Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1970) oli 10.1.2018 moottorikelkan parireen pudottua kelkkauralta nostanut kelkasta irrallaan ollutta rekeä 60 senttisessä hangessa takaisin uralle, kun reen liukuessa oikea jalka upposi kelkkauran lumen läpi ja jalka jäi reen jalaksen alle huonossa asennossa. Alaselkä, oikea pakara ja lonkka jäivät kipuilemaan. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta päivärahaa ohimenevän työkyvyttömyyden ajalta.
Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä on selän venähdys ja oikean alaraajan ruhjevamma ja maksoi päiväkorvausta tapaturmasta johtuneesta ohimenevästä työkyvyttömyydestä ajalta 15.1. - 11.2.2018. Tämän jälkeen oireiden katsottiin johtuvan lannerangan rappeumaperäisestä nikamavälilevytyrästä, joka on välilevyjen rustokudoksen rappeumasairaus.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii työkyvyttömyysajan korvaamista 11.2.2018 jälkeiseltä ajalta siihen saakka, kun hän on irtisanonut vakuutuksen. Hän kertoo kokeilleensa työntekoa 26.2. - 18.3.2018, mutta jatkaneensa sairaslomaa 30.6.2018 saakka, minkä jälkeen on ollut työkykyinen. Lisäkirjelmässään hän täsmentää, että selkää vihlaisi samalla, kun jalka jäi reen jalaksen alle huonossa asennossa. Kipu hellitti, kun hän pääsi ylös. Hän korostaa, ettei ole ennen tapaturmaa kärsinyt vastaavista oireista alaselässä taikka oikeassa alaraajassa.
Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan aikaisemman kantansa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Dosentti Kivioja on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja tapahtumatietoihin. Ensikäyntimerkinnän 22.1.2018 mukaan asiakas ei välittömästi tapaturman jälkeen tuntenut kipua eikä muistanut tarkemmin, olisiko jokin paikka kipeytynyt. Takaisin tullessa asiakas oli huomannut oikean reiden sivun turtuneen, lisäksi kipua oli oikean lonkan ja pakaran seudussa. Seuraavien lähipäivien aikana asiakas kipeytyi siten, että kipu häiritsi nukkumista. Magneettitutkimuksessa 6.2.2018 todettiin lannerangan neljännen ja viidennen nikaman nikamavälilevyssä pieni välilevynpullistuma, kaikissa nikamaväleissä pientä välilevyn madaltumaa, mutta ei tapaturmaan viittaavia kompressiomurtumia tai luuruhjeeseen viittaavaa turvotusta. Käyntimerkinnässä 28.3.2018 kuvataan halvausoireen (pareesi) olevan korjautumassa.
Pikku hiljaa alkanut oireilu on johtanut lääkärissäkäyntiin 12 vuorokauden kuluttua, jolloin on takautuvasti kirjoitettu sairauslomaa. Kivioja katsoo, että tilan kehittyminen sopii hyvin tavanomaiseen lannerangan rappeumaan ja välilevypullistuman kehittymiseen, mutta ei sovi lannerangan merkittävään tapaturmaperäiseen vaurioon, esimerkiksi esitettyyn välilevyn traumaattiseen repeämään. Käyntimerkinnän 22.1.2018 diagnoosina on lannerangan välilevyn tapaturmaperäinen repeämä ilman, että mitään asiaa vahvistavaa kuvausta olisi vielä tuolloin tehty. Selän kipeytymistapa vähitellen päivien kuluessa ei sovi siihen, että 10.1.2018 olisi tapahtunut merkittävää kudosvauriota. Kiviojan mukaan tapahtumatiedoissa ei ole kuvattu mitään poikkeuksellisen voimakasta tapaturmamekanismia, joka antaisi aihetta arvioida asiaa toisin. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan tavanomaiset nostoliikkeet eivät aiheuta nikamavälilevyn esiinluiskahduksia (prolapseja), vaan nikamavälilevyn esiinluiskahdus on lannerangan välilevyjen rappeumaan liittyvä sairaus. Asiakkaalla on todettu tästä vahinkotapahtumasta riippumattomana sairautena tai vikana lannerangan rappeuma magneettikuvauksella.
Asiakkaalle on tapaturman yhteydessä aiheutunut lannerangan venähdys ja oikean alaraajan ruhje. Sattunut tapaturma ei mekanismiltaan ole ollut riittävä aiheuttamaan tukirangan rakenteiden tai nikamavälilevyn vauriota. Vahinkoon liittyvänä on perusteltua korvata työkyvyttömyys 11.2.2018 saakka. Tämän jälkeen lanneselän oireisto johtuu ennen tapaturmaa kehittyneestä lannerangan rakenteiden rappeumista ja todetusta nikamavälilevytyrästä.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen 1.1.2012 kohdan 5.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 5.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvaamiseen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Ehtojen kohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-kuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on riitaa työkyvyttömyyden korvaamisesta 11.2.2018 jälkeiseltä ajalta.
Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat, kuten esimerkiksi sairausperäiset kudosmuutokset, ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vain siltä osin, kuin oireilu johtuu korvattavasta tapaturmasta.
Asiakkaalle sattui 10.1.2018 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka jälkeen hänen selkänsä ja alaraajansa alkoivat oireilla. Asiakkaalle 6.2.2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin välilevymadaltumaa ja välilevynpullistuma lannerangassa. FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että asiakkaalle sattunutta tapaturmaa on pidettävä suhteellisen vähäenergisenä. Asiantuntijalausunnon mukaan tapaturma ei sovi aiheuttamaan entuudestaan terveeseen selkään välilevynpullistumaa, eikä asiakkaan selässä ole tehdyssä magneettitutkimuksessa muutenkaan todettu sellaisia löydöksiä, jotka viittaisivat vaikea-asteiseen tapaturmavammaan. FINE pitää todennäköisenä, että asiakkaan alaselän oireiluun ovat olennaisesti myötävaikuttaneet lannerangan tapaturmasta riippumattomat rappeumaperäiset muutokset ja katsoo, että tapaturman osuus on vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona tullut riittävästi korvatuksi. FINE pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä työkyvyttömyysajalta 11.2.2019 jälkeen vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä