Tapahtumatiedot
A (syntynyt vuonna 1983) astui lomamatkalla 9.1.2016 portaissa yhden askelman ohi huonon valaistuksen takia ja loukkasi varpaansa. Varvas röntgenkuvattiin samana päivänä, eikä varpaassa havaittu murtumia. A:lla oli kipua varpaassa, ja hän hakeutui lääkärinhoitoon Suomessa. 25.4.2016 päivätyn E-lausunnon mukaan oikeassa jalassa oli myös vanhoja varvasmurtumia II, III ja IV varpaissa, ja varpaat vääntyivät hieman vinoon Oikean isovarpaan koukistus ja ojennus eivät onnistuneet, ja IP-nivelessä oli huomattava turvotus ruhjevamman seurauksena. 27.4.2016 otetun magneettikuvauslausunnon mukaan isovarpaassa oli kärkiluun murtuman jälkitila.
A:n puoliso vakuutuksenottaja B oli hakenut korvausta luottokorttiin liittyvästä matkavakuutuksesta A:lle tapaturmasta jääneestä haitasta. B on ilmoittanut, että ennen tapaturmaa A toimi huippumallina maailman johtavien mallitoimistojen kautta ja A:sta on tullut vamman myötä työkyvytön. B on vaatinut korvausta myös vahingosta, joka oli aiheutunut siitä, ettei A voinut vamman jälkeen käyttää enää ostamiaan yhteensä noin 10 000 euron arvoisia designer-kenkiä.
Vakuutusyhtiölle on toimitettu jalkaterävammoihin erikoistuneen ortopedin 25.1.2018 päivätty lääkärintodistus, jonka mukaan varpaan tilanne on ollut huono ja vastasi jäykistynyttä varpaan IP-niveltä. Varpaan tila aiheutti vaikeuksia käyttää korkokenkiä ja muita työhön liittyviä jalkineita ja tila oli pysyvä. Kivut eivät olleet siinä määrin voimakkaat, että varpaaseen olisi tullut suorittaa jäykistysleikkaus, mutta oli kuitenkin todennäköistä, että luudutusleikkaus tulee suorittaa jossain vaiheessa. Potilaalle aiheutuisi leikkauksesta pysyvästi jäykkä isovarpaan päänivel. Leikkauksen hinta on noin 4000-5000 euroa ja toimenpiteen jälkeen potilaalla tulee olla kantakorotuskenkä tai vaihtoehtoisesti varvasta tulee pitää liikkumatta kuusi viikkoa.
Vakuutusyhtiö on suorittanut matkavakuutuksesta 20.3.2018 3 750 euron korvauksen, joka vastaa viittä prosenttia vakuutuksen 75 000 euron enimmäiskorvausmäärästä. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n haitta sijoittuu haittaluokkaan yksi. Vakuutusyhtiö on katsonut 25.5.2018 päivätyssä korvauspäätöksessään, ettei vakuutetun työkyvyttömyydestä ja ammatin harjoittamisen estymisestä ollut esitetty selvitystä.
Asiakas on katsonut 24.4.2018 päivätyssä vakuutusyhtiölle lähettämässään sähköpostiviestissä, että vakuutuksesta tulisi sen ehtojen perusteella korvata mm. hoitokulut täysimääräisesti. Vakuutusyhtiön suorittama korvaus ei kata kuitenkaan edes jo tähän mennessä aiheutuneita hoitokuluja. Lisäksi haittakorvausta määriteltäessä tulisi ottaa huomioon A:n ammatti. A kiinnittää huomiota myös siihen, ettei vakuutusehdoissa ole lueteltu, kuinka paljon kunkin ruumiinjäsenen pysyvä vammautuminen vaikuttaa työkykyyn eri ammateissa työskentelevien ihmisten osalta.
Asiakkaan valitus
B on lausunut valituksessaan, että vakuutusta markkinoitiin kattavana matkavakuutuksena, jossa on 75 000 euron enimmäiskorvaus. B on maksanut luottokorttiohjelman jäsenmaksuja yhteensä noin 10 000 ja katsoo, ettei markkinointilupaus kattavasta vakuutuksesta pitänyt paikkaansa.
B:n mukaan tapaturman aiheuttamat vahingot ylittävät vakuutuksen enimmäiskorvausmäärän. Vahingosta tulee aiheutumaan yhteensä noin 20 000 euron lääkärinhoitokulut. A:lle aiheutuva ansionmenetys tulee olemaan noin 75 000 euroa. Lisäksi A:lle aiheutuu vammasta päivittäistä kipua, ja A kärsii henkisesti siitä, että hän joutuu vastaisuudessa käyttämään erikoiskenkiä vamman vuoksi. A menetti myös 10 000 euron arvoisten designer-kenkien käyttöarvon.
B on ilmoittanut 16.10.2018 päivätyssä lisäkirjelmässään, ettei A ole voinut harjoittaa omaa ammattiaan 9.1.2016 tapahtuneen tapaturman jälkeen, mikä käy ilmi 25.1.2018 päivätystä lääkärintodistuksesta. Työkenkien vaihtaminen suurempaan kokoon ei myöskään ole mahdollista, koska A:n koko oli jo ennen tapaturmaa 42, eli suurin naisille valmistettava designer-kenkäkoko.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, ettei A:n työkyvyttömyydestä ole esitetty selvitystä. Vakuutusyhtiö on suorittanut vakuutuksesta varpaaseen jääneen vamman perusteella haittaluokkaa yksi vastaavan korvauksen matkavakuutuksen enimmäiskorvausmäärästä. Vakuutuksesta ei korvata sairaanhoito- ja lääkärinkustannuksia tai vamman aiheuttamaa mahdollista muuta haittaa kuten sitä, ettei vakuutettu pysty käyttämään ostamiaan korkokenkiä. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiassa ole esitetty perusteita korvauspäätöksen muuttamiselle.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa lisäkorvausta luottokorttiin liittyvän matkavakuutuksen perusteella.
Vakuutusehdot
Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2015 alkaen) kohdan ”Matkatapaturma” mukaan, jos vakuutetulle matkan aikana tapahtunut tapaturma aiheuttaa 365 päivän kuluessa kuoleman tai vammautumisen, vakuutetulle korvataan:
a) 75 000 euroa kuolemantapauksessa;
b) prosenttiosuus 75 000 eurosta vakuutetun vammautumisasteen mukaisesti. Vammautumista mitataan arvioimalla, minkä verran vakuutetun normaalit fyysiset tai henkiset kyvyt ovat kokonaisuudessaan heikentyneet normaalista vakuutuksenantajan hyväksymän lääkärin vahvistamalla tavalla;
c) 75 000 euroa pysyvästä vakuutuksenantajan lääkärin vahvistamasta vammautumisesta, joka on kestänyt vähintään 12 kuukautta estäen vakuutettua jatkamasta harjoittamasta ammattiaan, ja josta ei ole kohtuullisia parantumismahdollisuuksia.
4) matkaa kohden vakuutetulle maksetaan enintään 75 000 euroa.
Asian arviointi
Asiakas on vaatinut korvausta pysyvästä haitasta, työkyvyttömyydestä, designer-kenkien käyttöhyödyn menetyksestä sekä A:lle tulevaisuudessa aiheutuvista lääkärinhoitokustannuksista. Asiakas on vaatinut vakuutuksen enimmäiskorvausmäärän mukaista korvausta ja on vedonnut mm. siihen, että markkinoinnissa vakuutuksen on kuvattu olevan kattava. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksesta maksettava korvaus määräytyy vakuutusehtojen mukaisesti. Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan tulee esittää selvitys korvattavasta vakuutustapahtumasta ja siitä aiheutuneesta vahingosta.
Vakuutusehtojen mukaan, jos matkan aikana tapahtunut tapaturma aiheuttaa 365 päivän kuluessa kuoleman tai vammautumisen, vakuutetulle korvataan prosenttiosuus 75 000 eurosta vakuutetun vammautumisasteen mukaisesti. Vammautumista mitataan arvioimalla, ”minkä verran vakuutetun normaalit fyysiset tai henkiset kyvyt ovat kokonaisuudessaan heikentyneet normaalista vakuutuksenantajan hyväksymän lääkärin vahvistamalla tavalla”.
Ehdoissa ei ole tarkemmin määritelty, minkä normiston mukaan haitta arvioidaan. Vakuutuslautakunta pitää kuitenkin asiamukaiseen lopputulokseen johtavana vakuutusyhtiön tulkintaa, jonka mukaan haittakorvaus arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen perusteella.
Asiassa esitetyn selvityksen perusteella A:lle on jäänyt oikean isovarpaan kiputuntemus, ja varpaaseen tullaan mahdollisesti tekemään tulevaisuudessa luudutusleikkaus, minkä jälkeen varpaaseen tulee hoitavan lääkärin arvion mukaan jäämään pysyvä haitta. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen mukaan isovarpaan menetys vastaa haittaluokkaa yksi. Vakuutuslautakunta pitää näin ollen vakuutusyhtiön suorittamaa haittaluokan yksi mukaista korvausta isovarpaan vamman osalta riittävänä.
Asiakas on vaatinut korvausta myös A:n työkyvyttömyyden perusteella. A toimi ennen tapaturmaa kansainvälisenä huippumallina. Vakuutusehtojen mukaan tapaturman perusteella korvataan 75 000 euroa pysyvästä vakuutuksenantajan lääkärin vahvistamasta vammautumisesta, joka on kestänyt vähintään 12 kuukautta estäen vakuutettua jatkamasta harjoittamasta ammattiaan, ja josta ei ole kohtuullisia parantumismahdollisuuksia.
Vakuutuslautakunta toteaa, että ainoa selvitys A:n työkyvyttömyydessä on 25.1.2018 päivätty lääkärinlausunto, jossa on arvioitu A:n mahdollisuuksia käyttää mallintyön vaatimia kenkiä. Asiassa ei ole esitetty selvitystä A:n työtilanteesta, sovituista työtehtävistä ja siitä, että varvasvamma olisi estänyt kaikki mallintyöhön kuuluvat tehtävät. Selvitystä ei ole esitetty myöskään tulojen alenemisesta vamman myötä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiakas ole esittänyt riittävää selvitystä siitä, että vamma olisi estänyt A:n työnteon vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla.
Designer-kenkien käyttöhyödyn menetystä koskevan korvausvaatimuksen osalta Vakuutuslautakunta katsoo, ettei kyseessä ole vakuutuksesta korvattava kuluerä, eikä vakuutusyhtiöllä näin ollen ole velvollisuutta suorittaa korvausta tältä osin.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Jäsenet:
Karimäki
Korpiola
Rusanen
Alinentalo-Pelttari