Uppgifter om händelseförloppet 

Kunden (f. 1961) ramlade i båten 13.5.2018 och grep då tag i relingen med utsträckt höger arm. Enligt ett A-intyg som en läkare daterat 13.5.2018 hördes ett krasande ljud i axeln och därefter kunde kunden inte lyfta på höger arm. Diagnosen var misstanke om partiell ruptur i supraspinatussenan. På grund av skadan ansågs kunden vara oförmögen att utföra sitt arbete som fysioterapeut.

Enligt en patientjournalsanteckning 8.6.2018 var rörelserna i skulderleden alltjämt inskränkta och smärtsamma. Tillståndet var förenligt med posttraumatiskt utlöst frozen shoulder i stadium 1, som kan pågå i 8–12 månader och ibland längre än så. Kunden hade rekommenderats lämplig träning, vid behov analgetika, och ett kontrollbesök på hälsovårdscentralen hade programmerats in. Diagnosen var distorsionstrauma i höger axel och utveckling av posttraumatisk frozen shoulder. 

Kunden sjukskrevs för tiden 13.5.2018 – 31.7.2018, och hon ansökte om ersättning för det av arbetsoförmåga orsakade inkomstbortfallet från sin företags-avbrottsförsäkring. Försäkringsbolaget betalade ersättning från avbrottsförsäkringen bara till 8.6.2018. Försäkringsbolaget ansåg i sitt ersättningsbeslut av 3.7.2018 att det ska finnas ett direkt och tillräckligt orsakssamband mellan ar-betsoförmågan och olycksfallet. Det faktum att arbetsoförmåga uppstått tids-mässigt efter olyckshändelsen räckte inte. Försäkringsbolaget ansåg att frozen shoulder är en sjukdom som har utvecklats i axeln efter olyckan, men inte orsakats direkt vid själva olycksfallet.

Kundens yrkanden hos FINE och tjänsteleverantörens ståndpunkt

Kunden har yrkat på ersättning från avbrottsförsäkringen för hela sjukledigheten. Hon har hänvisat till läkarens diagnos att skadan är traumautlöst och konstaterat att det finns två typer av frozen shoulder; den ena är idiopatisk och den andra är utlöst av trauma. Enligt kunden är det i hennes fall uttryckligen fråga om att skadan utlösts av ett trauma. Några år tidigare hade hon frozen shoulder i vänstra axeln, och även den hade orsakats av ett liknande trauma som nu.

Försäkringsbolaget har konstaterat att försäkringen täcker bara arbetsoförmåga som är en direkt följd av olycksfall. Frozen shoulder är en sjukdom, så kundens arbetsoförmåga orsakades inte direkt vid själva olycksfallet, vilket krävs i försäkringsvillkoren.

Försäkringsvillkor

Enligt punkt 3 (Försäkrade) i de villkor för olycksfallsavbrottsförsäkring som är tillämpliga på försäkringen i fråga och trädde i kraft 1.3.2003 är försäkrade i försäkringsbrevet nämnda personer under 65 års ålder. I fråga om arbetstagare omfattar försäkringen endast fast anställda.

Villkorspunkt 4.1 (Skador som ersätts):
Försäkringen ersätter avbrottsskada på försäkrad verksamhet då skadan är en direkt följd av den försäkrades död eller av läkare konstaterad arbetsoförmåga på grund av olycksfall som inträffat under försäkringsperioden.

Villkorspunkt 5 (Ersättningsregler):
Skadebeloppet är den försäkrade personens andel av det förlorade avbrottsför-säkringsbidraget, eller merkostnad för vikarie.

Beslutsrekommendation

FINE konstaterar att försäkringen enligt de tillämpliga försäkringsvillkoren ersätter en avbrottsskada som är en direkt följd av arbetsoförmåga på grund av den försäkrades olycksfall. I ärendet gäller det att bedöma huruvida kundens arbets-oförmåga också efter 8.6.2018 är orsakad av olycksfallet 13.5.2018.

Enligt försäkringsvillkoren ska arbetsoförmåga som ligger till grund för ersättningsanspråk ha ett orsakssamband med det inträffade olycksfallet. Den som söker ersättning ska visa att detta orsakssamband existerar. Om den ersättningssökandes redogörelse för orsakssambandets existens är att betrakta som tillräckligt övertygande, är det försäkringsgivarens skyldighet att visa att tillståndet och vårdbehovet dock har en orsak som faller utanför försäkringens ersättningskrets, om försäkringsgivaren vill bli befriad från sin ersättningsplikt.

Utredningen av orsakssambandet grundar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsrön om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om det sätt på vilket olycksfallet inträffade, skademekanismens energi och den konstaterade skadans art. När orsakssambandets sannolikhet bedöms ägnas uppmärksamhet i första hand åt hur pass väl de konstaterade skadornas och symtomens art passar in på den beskrivna olycksfallsmekanismen.

I ärendet är det ostridigt att det tillstånd som orsakat kundens arbetsoförmåga diagnostiserats som frozen shoulder (frusen skuldra). Det är benämningen på ett tillstånd där ledkapseln som omger axelleden förtjockas och stramas åt. Till följd av detta minskar ledens rörelseomfång, och rörelserna smärtar. I läkningsskedet avtar symptomen småningom, och läkningen kan vara fullständig.

FINE konstaterar att den allmänna medicinska uppfattningen är att frozen shoulder kan vara sjukdomsbetingad, men också kan uppkomma till följd av ett trauma. Tillståndet kan utvecklas t.ex. efter ett långvarigt smärttillstånd som följer på en skada eller som följd av en långvarig rörelsedefekt som orsakats av en förlamning. Hos personer med diabetes förekommer tillståndet upp till fem gånger oftare än hos andra. De insjuknade är vanligen i medelåldern eller övre medelåldern. Det går inte alltid att peka ut en tydlig orsak till tillståndet. 

Enligt de handlingar som varit tillgängliga har i detta fall en läkare som behandlat kunden ställt diagnosen att tillståndet uttryckligen är traumautlöst (posttraumatiskt).  Symptomen har också framträtt snabbt efter att axelleden utsatts för ett uppenbart trauma. FINE anser att den beskrivna olycksfallsmekanismen varit tämligen högenergisk och till sin art sådan att den kan orsaka traumatiska vävnadsskador i axelleden. Försäkringsbolaget har i ärendet däremot inte lagt fram några grunder för sin uppfattning att kundens symptom i detta fall ändå bör anses vara sjukdomsrelaterade. På de grunder som refereras ovan anser FINE att kundens arbetsoförmåga som orsakats av diagnostiserad frozen shoulder varit en direkt följd av olycksfallet 13.5.2018 också efter 8.6.2018.

Slutresultat

FINE rekommenderar på de grunder som nämns ovan att försäkringsbolaget också efter 8.6.2018 betalar ersättning för kundens arbetsoförmåga från avbrottsförsäkringen i enlighet med försäkringsvillkoren och i en omfattning som är förenlig med försäkringsavtalet.

FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen

Ledande jurist Isokoski
Föredragande Nikunlassi