Haku

FINE-013399

Tulosta

Asianumero: FINE-013399 (2018)

Vakuutuslaji: Sairauskassat

Ratkaisu annettu: 12.09.2018

Vakuutuskassan säännöt. Lisäetuuskorvaus. Tuliko jäsenelle korvata hammashoidosta aiheutuneet kustannukset?

Tapahtumatiedot

Jäsen on hakenut korvausta hammashoidon 14.6.2018 aiheuttamista kustannuksista 281,70 euroa.

Sairauskassa on hylännyt jäsenen hammashoidosta 14.6.2018 aiheutuneen kustannuksen korvauksen, koska jäsen ei ole ollut kassan jäsenenä 12 kuukautta 24 kuukauden aikana ennen kuin kustannus, josta korvausta on haettu, on aiheutunut.

Jäsenen vaatimukset ja vakuutuslaitoksen kanta

Jäsen vaatii korvauksen maksamista. Jäsenellä on ollut määräaikainen työsopimus 29.5.2017 – 31.8.2017. Työsopimus on jatkunut vakituisena 1.9.2017 lähtien. Jäsen tuo esille, että vaikka ensimmäinen palvelussuhde ei ole kuutta kuukautta, ovat palvelussuhteet seuranneet toisiaan välittömästi eikä niiden väliin jää yli kolmen päivän väliä. Palvelussuhteet muodostavat yhtenäisen kokonaisuuden.

Vakuutuskassan antaman vastineen mukaan jäsen ei 24 kuukauden aikana ole kuulunut kassan toimintapiiriin 12 kuukautta. 29.5.2017 alkanut työsuhde on alkujaan tehty alle 6 kuukauden mittaiseksi, joten kassan jäsenyys on alkanut 1.9.2017, jolloin on tehty yli 6 kuukautta kestävä työsopimus. Jäsenellä ei ole ollut aikaisempaa kassan jäsenyyttä.

Vakuutuskassan säännöt

Säännöt 1.5.2016 ja 1.1.2018 alkaen

Vakuutuskassan sääntöjen 4 §:n mukaan toimintapiiriin eivät kuulu henkilöt, joiden palvelussuhde on tarkoitettu lyhytaikaiseksi. Palvelussuhde katsotaan tällaiseksi, kun sen kesto ei ylitä kuutta kuukautta. Jos palvelussuhteet seuraavat toisiaan välittömästi ja niiden yhteinen kesto ylittää kuusi kuukautta, muodostaa se yhden kokonaisuuden ellei palvelussuhteiden väliin jäävä aika ole kolmea kalenteripäivää pitempi. Jäsenyyteen oikeuttavan palvelussuhteen kestettyä yli kuusi kuukautta tulee henkilö toimintapiiriin seuraavan kalenterikuukauden alusta.

Kassan jäseniä ovat kaikki kassan toimintapiiriin kuuluvat henkilöt ja jäsenyys on pakollinen. Kassan hallituksen tehtävänä on todeta jäsenyyden edellytysten olemassaolo. 

Kassan lisäetuutta koskevien sääntöjen 14 § mukaan vakuutuskassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 16 §:ssä tarkoitettu vähennys.

Sääntöjen 1.1.2018 alkaen voimassa olevan 14 §:n mukaan

Kustannuksina korvataan:
7) hammaslääkärin, erikoishammasteknikon ja suuhygienistin perimä palkkio tai maksu, ei kuitenkaan kosmeettisista toimenpiteistä aiheutuneita kustannuksia sekä hammaslääkärin määräämät ortopantomografia- ja PAD-tutkimukset, jos hammaslääkäri on selvittänyt, että kysymyksessä on mahdollisen sairauden toteamiseksi

Sääntöjen 19 §:n mukaan 14 §:n mukaisia etuuksia koskevat seuraavat rajoitukset:
6- ja 7 -kohdan mukaisiin etuuksiin on oikeutettu vain sellainen jäsen, joka on kuulunut kassan toimintapiiriin 24 kuukauden aikana vähintään 12 kuukautta ennen kuin kustannus, josta korvausta haetaan, on aiheutunut.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko jäsenellä oikeus saada korvaus 14.6.2018 aiheutuneista hammashoidon kustannuksista. Vakuutuskassan vastuu lisäeduista määräytyy vakuutuskassan sääntöjen perusteella.

Vakuutuskassan sääntöjen mukaan oikeus saada korvausta hammashoidosta edellyttää, että jäsen on kuulunut kassan toimintapiiriin 24 kuukauden aikana vähintään 12 kuukautta ennen kuin kustannus, josta korvausta haetaan, on aiheutunut.

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella jäsenen 29.5.2017 alkanut työsuhde on alun perin ollut alle kuuden kuukauden mittainen. Hän ei ole tämän takia kuulunut kassan toimintapiiriin ennen 1.9.2017, jolloin hän on tehnyt vakuutuskassan työnantajan kanssa yli kuusi kuukautta kestävän työsopimuksen sekä tullut kassan toimintapiiriin ja jäseneksi.

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan jäsen on tullut vakuutuskassan toimintapiiriin 1.9.2017. Hammashoidon kustannukset ovat aiheutuneet 14.6.2018. Koska FINE ei ole voinut todeta, että jäsen olisi ennen hammashoidon kustannusten aiheutumista kuulunut vakuutuskassan toimintapiiriin 24 kuukauden       aikana vähintään 12 kuukautta, hänellä ei ole vakuutuskassan sääntöjen mukaan oikeutta lisäetuuskorvaukseen 14.6.2018 aiheutuneista hammashoidon kustannuksista. 

Lopputulos

FINE katsoo, että vakuutuskassan päätös on sääntöjen mukainen. FINE ei suosita muutosta asiassa.  

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä 
Ylönen

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia