Haku

FINE-013357

Tulosta

Asianumero: FINE-013357 (2018)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 07.12.2018

Var kundens kostnader ersättningsgilla? Arbrott i resa. Annullering av resa. Tandskada.

Uppgifter om händelseförloppet

Kunden hade tillsammans med sin make bokat en resa till Teneriffa för perioden 1.3–20.3.2017. När kunden 1.3.2017 var på väg till flyget föll hon på flygplatsen och slog tänderna i väskkärrans handtag. Kundens framtänder skadades så att kunden var tvungen att söka tandläkarvård och hon samt maken därför inte kunde ta det inbokade utreseflyget. När den mest akuta tandvården var avklarad bokade kunden med make en ny utresa, som ägde rum 3.3.2017.

Kunden sökte ersättning från sin reseförsäkring för priset på det nya flyget och för taxikostnader samt för parkeringsböter som kunden fått på flygplatsen och som orsakades av att det blev nödvändigt att lämna bilen där på grund av olycksfallet.

Försäkringsbolaget beviljade inte ersättning för annullering av resa eftersom resan redan hade påbörjats. Kostnader ersattes inte heller med försening från resa som grund. Försäkringsbolaget konstaterade att försäkringen täcker avbrott i resa, om den försäkrade av tvingande medicinska skäl måste avbryta sin resa och återvända till hemlandet eller om den försäkrade måste tas in på sjukhus på resmålet. Försäkringsbolaget ansåg att skälet för kundens avbrutna resa inte var tvingande, när det bedömdes på medicinska grunder.

Kunden sökte ändring i försäkringsbolagets beslut och lämnade in till försäkringsbolaget bl.a. fotografier av tänderna samt en patientjournal från tandläkarstationen. Försäkringsbolaget gav på nytt ett negativt beslut och hänvisade till att tandskadan inte utgjorde ett tvingande medicinskt skäl till att återvända hem i förtid.

Kundens yrkanden hos FINE och tjänsteleverantörens ståndpunkt

Kunden yrkar på att försäkringsbolaget ersätter de extra kostnader som uppkom på grund av olycksfallet, det vill säga flygbiljetter, taxi till flygplatsen och böterna fått i situationen.

Kunden ifrågasätter försäkringsbolagets motivering att de medicinska grunderna inte var tillräckliga i fallet. Försäkringsbolaget bad inte om ett läkarutlåtande utan gjorde självt bedömningen. Kunden undrar vad som är tillräckliga medicinska skäl och om man inte kan anse att utslagna tänder, ont, chocktillstånd och svårigheter att svälja kan räknas som ett olycksfall. Täcker reseförsäkringen inte ett flyg som man missar på grund av det här?  Kunden förväntar sig att reseförsäkringen skyddar hennes ekonomiska situation i fall av olycka och i en situation där reseplanen ändras av tvingande skäl. Kunden förstår inte vad som avses med ”återvända till hemlandet” i samband med avbrott i resa. Försäkringen täcker också hemlandsresor med rak anslutning till utlandsresa.

Försäkringsbolaget konstaterar att eftersom resan redan hade påbörjats då olyckan inträffade hanteras skadeärendet som avbrott i resa. Enligt dokumenten flyttade kunden sitt utresedatum. Trots att den ursprungliga utresan inte kunde utnyttjas som planerat, anser försäkringsbolaget att tandskadan inte utgjort ett tvingande medicinskt skäl att återvända hem i förtid. Därför kan ingen ersättning lämnas för avbrott i resa. Försäkringsbolaget påpekar också att vid avbrott i resa ersätts inte nya flygbiljetter till resmålet, utan kostnader ersätts enligt villkorspunkt 12.

Försäkringsvillkor och lagstiftning

Enligt punkt 3 ”Försäkringens giltighetstid” i försäkringsvillkoren (vilka trädde i kraft 2.1.2017) utbetalas inte ersättning för annullering av resa då resan har påbörjats.

Enligt villkorspunkt 4 ”Försäkringens giltighetsområde” gäller försäkringen under fritidsresor utomlands överallt i världen då resan betalats med kortets kreditfunktion.  En utrikesresa är en resa som sträcker sig utanför den försäkrades hemlands gränser. Resan börjar när den försäkrade ger sig av hemifrån eller från sin arbetsplats eller skola eller en annan plats där resan börjar och upphör då den försäkrade återvänder till sitt hem eller till sin skola eller arbetsplats eller en annan plats där utlandsresan slutar i hemlandet.

För resandet som är direkt anknuten till utrikesresan gäller försäkringen i hemlandet från den försäkrades startplats till destinationen utomlands enligt den mest ändamålsenliga rutten.

Enligt villkorspunkt 10 ” Annullering av resa” ersätter försäkringen annullering av en resa av tvingande skäl, dvs. då avresan från hemlandet förhindras på grund av att den försäkrade eller dennes nära anhörig plötsligt insjuknat allvarligt, råkat ut för ett olycksfall eller avlidit. Det tvingande skälet skall bedömas på medicinska grunder. […]

Enligt villkorspunkt 11 ”Försening från resa” ersätter försäkringen försening från resa eller anslutande transport utomlands samt i hemlandet i samband med en flygresa till utlandet om den försäkrade inte hinner till avreseplatsen för en på förhand bokad flyg, båt eller tågresa i enlighet med den ursprungliga reseplanen på grund av försening av ett allmänt transportmedel, försening av ett transportmedel arrangerat av researrangören eller på grund av att ett privat färdmedel i vilken den försäkrade åker, råkat ut för en trafikolycka. […]

Enligt villkorspunkt 12 ”Avbrott i resan” ersätter försäkringen avbrott i resan upp till försäkringsbeloppet och högst upp till den ursprungliga resans pris.

Resan anses avbruten, ifall:

• Den försäkrade tvingas tidigare återvända hem till dennes hemland från en redan påbörjad resa på grund av att den försäkrade själv eller den försäkrades nära anhöriga i hemlandet råkar ut för en allvarlig, plötslig och oväntad sjukdom, olycksfall eller dödsfall.
• Den försäkrade tvingas under resan tas in på sjukhus på grund av en plötslig och oväntad sjukdom eller olycksfall.
• Den försäkrades nära anhöriga som är med på resan tvingas in på sjukhus på grund av en plötslig allvarlig sjukdom eller olycksfall eller dör.
• Den medresande anhörige tvingas återvända tidigare hem från en redan påbörjad resa på grund av att denne råkat ut för ett plötsligt och allvarligt olycksfall, sjukdom eller dödsfall, och den försäkrade återvänder hem tillsammans med denna person till hemlandet.

Det tvingande skälet bedöms på medicinska grunder.

Som ovannämnda anhöriga anses den försäkrades äkta maka/make […].

På grund av avbrott i resan betalas:
• nödvändiga extra rese och inkvarteringskostnader för den försäkrades återkomst till hemorten, dock inte kostnader för näring eller mat,
• tjänster, utfärder och resor på resmålet, vilka den försäkrade betalat på förhand men som blivit outnyttjade under resan,
• ersättning för resdagar som gått förlorade på grund av den förtida återkomsten eller sjukhusvistelsen.

För samma tid betalas ersättning endast för antingen sjukhusvård eller förtida återkomst. Från ersättningen avdras den betalningsgottgörelse eller ersättning som den försäkrade har rätt att få av researrangören eller transportbolaget. Vid avbrott i resa ersätts inte heller kostnader för hemtransport av trafikmedel.

Enligt villkorspunkt 12.1 ”Ersättning för förlorade resdagar” betalas ersättning för förlorade resdagar på grund av sjukhusvistelse eller förtida återkomst om den försäkrade varit intagen på sjukhus på grund av en ersättningsbar sjukdom eller olycksfall under resan eller avbrutit sin resa på grund av en orsak som nämns i punkt 12.

För förlorade resdagar betalas i ersättning en så stor del av det sammanlagda beloppet av de direkta reskostnader som betalats före resan som förhållandet mellan de förlorade resdagarna och alla resdagar förutsätter, dock högst upp till försäkringsbeloppet som nämns i punkt 5 eller högst upp till den ursprungliga resan pris.

Resdagarna räknas som fulla 24timmars tidsperioder fr.o.m. den tidpunkt då resan började. De förlorade resdagarna räknas på motsvarande sätt från början av sjukhusvistelsen eller avbrottet i resan tills sjukhusvistelsen upphör eller högst till dess att resan planerats upphöra. Om den sista av de sålunda uträknade fulla perioderna överskrids med 12 timmar, räknas också denna som en dag.

Om den försäkrade förlorar tre fjärdedelar av alla sina resdagar anses han eller hon ha förlorat samtliga resdagar.

Avgörande

I ärendet är det fråga om huruvida de extra kostnader som kunden har haft kan ersättas från reseförsäkringen i en situation där kunden och hennes make missade det ursprungliga utreseflyget till Teneriffa på grund av en tandskada som uppkom vid ett olycksfall. Försäkringsbolaget har ansett att det i fallet inte förekom ett sådant tvingande medicinskt skäl att återvända hem från en redan påbörjad resa som förutsätts i försäkringsvillkoren.

Annullering av resa

Enligt villkorspunkt 3 ”Försäkringens giltighetstid” utbetalas ersättning för annullering av resa inte då resan har påbörjats. Enligt punkt 4 börjar resan när den försäkrade ger sig av hemifrån.

FINE anser att kunden redan hade påbörjat en i försäkringsvillkoren avsedd resa när hon föll på flygplatsen. Enligt FINE:s uppfattning kan detta ärende alltså inte behandlas inom ramen för annulleringsskyddet.

Försening från resa

I den villkorspunkt som gäller försening från resa definieras begreppet ersättningsgill försening från resa så att den försäkrade inte hinner till avreseplatsen för en på förhand bokad flygresa på grund av försening av ett allmänt transportmedel, försening av ett transportmedel arrangerat av researrangören eller på grund av att ett privat färdmedel i vilken den försäkrade åker råkat ut för en trafikolycka.

FINE konstaterar att det i detta fall inte heller är fråga om en sådan försening från resa som definieras i försäkringsvillkoren.

Avbrott i resan

Enligt försäkringsvillkoren anses den försäkrades resa avbruten bl.a. när den försäkrade tvingas återvända hem tidigare till sitt hemland från en redan påbörjad resa på grund av att den försäkrade råkar ut för ett allvarligt och plötsligt olycksfall. Enligt försäkringsvillkoren bedöms det tvingande skälet på medicinska grunder.

Kunden föll på flygplatsen och slog tänderna i väskkärrans handtag. Försäkringsbolaget har ansett att kundens tandskada inte utgjorde ett tvingande medicinskt skäl att återvända hem i förtid.

Enligt anteckningar som den behandlande tandläkaren gjort har frakturer funnits i kundens framtänder d21 och d11 i överkäken. Perkussionsömhet (dvs. ömhet vid knackning) har förekommit i båda tänderna både horisontellt och vertikalt. Angående d11 har det konstaterats att tandköttet invid den blöder och att tandens horisontella rörlighet är 1,5–2 mm. Mikrofrakturlinjer har förekommit i tänderna. Tand d11 har varit nonvital, tänderna d12, d21 och d22 vitala. Röntgenbilder av tänderna har tagits och tänderna har lagats. Framtänderna har försetts med skena. Enligt de tillgängliga fotografierna av kundens tänder har hörnen på kundens framtänder i övre käken spruckit och tänderna vridits utåt. Vid en undersökning efter resan, 21.3.2017, konstaterades d11 vara vital och det bestämdes att den fortsatta behandlingen ska bestå i att skenan avlägsnas tre veckor senare, rörligheten kontrolleras och det görs ett kostnadsförslag med tanke på att d11 och d21 förses med kronor.

Kunden sökte vård omedelbart efter olycksfallet, och enligt patientjournalen behandlades hon i två omgångar samma kväll på en tandläkarstation. Kundens tänder har rubbats, spruckit och vridits utåt, och skadan har gett upphov till smärtor och svårigheter att svälja. FINE anser att uppsökandet av vård i detta fall har skett av ett skäl som varit tvingande enligt medicinsk bedömning och att en tandskada av detta slag måste betraktas som ett tvingande medicinskt skäl till att återvända hem från resan i förtid. Eftersom kunden inte kunde ta det ursprungliga utreseflyget blev hon tvungen att avbryta sin resa av ett skäl som i överensstämmelse med försäkringsvillkoren var tvingande enligt en medicinsk bedömning.

Kostnader som ska ersättas

Kostnader som enligt försäkringsvillkoren ersätts på grund av avbrott i resa är nödvändiga extra rese och inkvarteringskostnader för den försäkrades återkomst till hemorten, sådana tjänster, utfärder och resor på resmålet som den försäkrade betalat på förhand men som blivit outnyttjade under resan samt ersättning för resdagar som gått förlorade på grund av den förtida återkomsten eller sjukhusvistelsen.

I detta fall har kunden sökt ersättning för nya flygbiljetter till resmålet, kostnaderna för taxi till flygplatsen på grund av den nya utresan samt de böter som kunden fått i skadesituationen.

I försäkringsvillkoren definieras uttömmande hurdana kostnader reseförsäkringen ersätter vid avbrott i resa. Enligt försäkringsvillkoren ersätts vid avbrott i resa endast resekostnader för den försäkrades återkomst till hemorten samt sådana utfärder och resor på resmålet som betalats på förhand men blivit outnyttjade. I försäkringsvillkoren anges inget om ersättning till exempel för kostnader som föranleds av att resan fortsätts enligt den ursprungliga planen eller av att den försäkrade efter hemkomsten återvänder till resmålet.

På basis av de utredningar som FINE haft tillgång till har kunden inte haft sådana kostnader som i försäkringsvillkoren definieras som ersättningsgilla vid avbrott i resa. Därmed har FINE ingen grund för att rekommendera att dessa kostnader ersätts.

FINE konstaterar emellertid att det i försäkringsvillkoren anges att också ersättning för resdagar som gått förlorade på grund av den förtida återkomsten eller sjukhusvistelsen ska betalas vid avbrott i resa.

Enligt villkorspunkt 12.1. betalas ersättning för förlorade resdagar på grund av förtida återkomst, om den försäkrade avbrutit sin resa på grund av en orsak som nämns i punkt 12. För förlorade resdagar betalas i ersättning en så stor del av det sammanlagda beloppet av de direkta reskostnader som betalats före resan som förhållandet mellan de förlorade resdagarna och alla resdagar förutsätter. Enligt försäkringsvillkoren räknas resdagarna som fulla 24timmars tidsperioder fr.o.m. den tidpunkt då resan började. De förlorade resdagarna räknas på motsvarande sätt från början av avbrottet i resan. Om den sista av de sålunda uträknade fulla perioderna överskrids med 12 timmar, räknas också denna som en dag.

Kunden kom iväg med ett flyg som avgick 3.3.2017 i stället för det ursprungligen planerade utresedatumet 1.3.2017. FINE anser därmed att kunden i detta fall på grund av avbrott i resan förlorade resdagar som hade ingått i den ursprungliga resplanen för perioden 1.3–20.3.2017. Eftersom mer detaljerad utredning om kundens exakta restider och om kostnaderna för den ursprungliga resan saknas tar FINE inte ställning till ersättningsbeloppet.

Slutresultat

FINE rekommenderar att försäkringsbolaget på grundval av avbrott i resa betalar en med försäkringsvillkoren förenlig ersättning för förlorade resdagar. Till övriga delar rekommenderar FINE inte att försäkringsbolagets beslut ändras.

FINE

Försäkrings- och finansrådgivningen

Sektionschef Hanén
Föredragande 
Salo

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia