Tapahtumatiedot

A (s. 1962) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää päiväkorvaukset tapaturman ja sairauden aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden ajalta. Päiväraha tapaturmien osalta on suurempi ja omavastuuaika lyhyempi. A liukastui juoksulenkillä ollessaan 4.11.2016, kaatui ja löi päänsä jäiseen maahan. Lisäksi hän satutti selän, lantion, vasemman kyynärpään ja oikean kämmenpohjan. Hänelle oli aiemmin syksyllä 2014 ja keväällä 2015 sattunut kaatumistapaturmat, joiden yhteydessä hän oli lyönyt päätään. A hakeutui lääkärin hoitoon 7.11.2016 ja oli tämän jälkeen sairauslomalla 7. - 20.11.2016. Sairausloman jälkeen A palasi työhönsä, jolloin hänellä ilmeni neurologista ja neuropsykologista oireistoa: väsymystä, muistiongelmia, keskittymisvaikeuksia, pinnan kireyttä ja päänsärkyä. A hakeutui oireiden vuoksi 10.3.2017 yleislääkärin vastaanotolle ja hänet ohjattiin neuropsykologiseen tutkimukseen, jossa tuli esille lieviä tai kohtalaisia muistivaikeuksia sekä lieviä tarkkaavaisuus- ja toiminnanohjausvaikeuksia. Pään laajassa magneettitutkimuksessa 2.5.2017 todettiin lieviä vaskulaaris-degeneratiivisia muutoksia, mutta muuten löydös oli normaali. Neurologi arvioi 6.5.2017, että A:lle oli aiheutunut kaatumistapaturman seurauksena diffuusi aivovamma. A oli oireiston johdosta sairauslomalla 28.4.2017 alkaen. A haki päivärahaa tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turvasta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli tapaturman 4.11.2016 seurauksena aiheutunut ns. aivotärähdystasoinen vamma eli hyvin lievä aivovamma, jollaisesta toivutaan täysin noin kolmen kuukauden kuluessa. Yhtiö katsoi, ettei A:lla kuvattu, 28.4.2017 alkaen työkyvyttömyyttä aiheuttanut neuropsykologinen oireisto ollut todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Yhtiö maksoi korvausta sairauden aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turvan perusteella.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii päivärahan korvaamista 28.4.2017 alkaneelta työkyvyttömyysajalta tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turvasta. A pyytää lautakuntaa ratkaisemaan, minkä tasoinen aivovamma ja sen jälkitila tapaturmassa 4.11.2016 on syntynyt, onko A:n edelleen jatkuva neuropsykologinen oirekuva syy-yhteydessä tapaturmaan, onko A työkyvytön koulutuksensa ja työuransa mukaiseen, vaativaan työhönsä toimitusjohtajana, mikä merkitys A:n aiemmilla, saman vakuutusyhtiön korvaamilla päävammoilla asiassa on sekä oikeuttaako A:n työkyvyttömyys korvaukseen vakuutusyhtiön myöntämästä vapaaehtoisesta tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön näkemys on, että A:lle aiheutunut aivovamma on ollut vain hyvin lievä, mikä perustunee siihen, että alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään aivovammaan. Olennaista ei kuitenkaan ole spekuloida sillä, luokittuuko vamma alkuvaiheen tietojen perusteella lieväksi vai vaikeammaksi. Olennaisempaa on, että jälkitila on aivovammalle tyypillinen eikä mitään muuta selittävää syytä A:n oireilulle ja työkyvyttömyydelle ole voitu löytää. A:ta on hoidettu alkuun aivovammoihin perehtymättömien yleislääkäreiden ja myöhemmin yksityisen neurologin toimesta. Tämä on ohjannut A:n aivovammapoliklinikalle vasta keväällä 2018, mistä syystä kaikkia asianmukaisia tutkimuksia ei ole välttämättä tehty.

A:lle sattuneen tapaturman vammamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan lievää vaikeamman aivovamman; A on lyönyt päänsä kivikovaan ja jäiseen katuun. A ei ole ollut tapaturman jälkeen tajuton eikä luotettavaa lääketieteellistä arviota muistiaukosta ole tehty. Muistiaukon syntymisen puolesta puhuvat ensimmäisten lääkärikäyntien merkinnät (7.11.2016: ”illasta ei paljon muista” ja 14.11.2016: ”päänsärkyä, muisti mennyt samalla ja sen jälkeen keskittyminen vaikeaa ja samoin asioiden mieleen painaminen), A:n puolison havainnot siitä, ettei A muista tapaturmaa seuraavien päivien aikaisia tapahtumia, A:n oma kertomus tapaturmailtaa koskevasta täydellisestä muistiaukosta ja sitä seuraavien päivien ”repaleisista” muistikuvista sekä se, että muistiongelmia kuvataan jokaisessa alkuvaiheen lääkärinlausunnossa. Pidempi muistiaukko puhuu lievää vaikeamman aivovamman syntymisen puolesta. A:lla on heti tapaturman jälkeen ollut neurologisia oireita; muistamattomuutta, sekavuutta, päänsärkyä ja pahoinvointia, jotka ovat jatkuneet useita viikkoja tapaturman jälkeen. Normaalille kuvantamistutkimukselle ei tule antaa merkitystä, koska pään magneettitutkimus on tehty vasta 2.5.2017. Lievänkin aivovamman seurauksena voi olla vaikeampi jälkitila.

Aivo- ja kaularankavammat ovat tyypillisesti sellaisia vammoja, joiden diagnosointi ja jälkitilan vaikeusasteen arviointi on vaikeaa. Niiden syntymekanismista ja tunnistamisesta on lääketieteessä eriäviä käsityksiä. Tästä syystä myös syy-yhteyskysymykset ovat muodostuneet haasteellisiksi. Yksittäisessä tapauksessa syy-yhteyden arvioinnissa on keskeistä, onko korvausta vaativan henkilön oireille muuta vaihtoehtoista selitystä. Tässä on merkityksellistä ensinnäkin vahinkotapahtuman ja vammojen tai oireiden ajallinen yhteys, joka ei suoraan tarkoita syy-yhteyttä, mutta on vähintään osanäyttö siitä. Sen lisäksi on selvitettävä vahinkoa kärsineen henkilön tapaturmaa edeltäneet sairaudet ja vammat, joilla on merkitystä arvioitaessa vammojen ja oireiden syytä ja sitä, onko kyse vammoista vai sairausperäisistä oireista. Myös tapaturmaa edeltävä muu työ- ja toimintakyky sekä oireiden sopivuus tapaturmavammaan tulee selvittää.

A:n oireet ovat alkaneet heti tapaturman jälkeen, eikä niissä ole tapahtunut paranemista, eikä myöskään olennaista heikentymistä. A on hakeutunut lääkärin hoitoon viipymättä. Erityisesti äkillinen muutos hänen vireystilassaan, muistissaan ja keskittymiskyvyssä sekä muutoksen ajoittuminen tapaturmaan viittaavat vahvasti siihen, että muutokset johtuvat tapaturmassa syntyneestä aivovammasta. Tapaturmaa edeltäneeltä ajalta A:lla on aukoton työura erilaisissa johtotehtävissä ja viimeisimpänä hän on toiminut omistamansa, muun muassa kansainvälistä kauppaa käyvän yrityksen toimitusjohtajana. A on hoitanut työtehtäviään menestyksekkäästi ja hänen työ- ja toimintakykynsä on ollut erinomainen. Hän on ollut aina ns. perusterve, eikä hänellä ole todettu mitään lääkitystä vaativaa sairautta. Tapaturman jälkeen suoritetuissa lääkärintutkimuksissa hänellä ei ole voitu todeta mitään muuta syytä oireilulle, kuin 4.11.2016 sattuneessa tapaturmassa aiheutunut aivovamma. Aivovamman jälkitilasta aiheutuu vireystilan ongelmia, voimakasta väsyvyyttä, muistivaikeuksia, keskittymisvaikeuksia, päänsärkyä, näönkäytön ongelmia, toiminnanohjauksen vaikeuksia, käyttäytymisen ja reagoinnin säätelyn ongelmia ja oppimisvaikeuksia. Oireiden vuoksi A on työkyvytön toimitusjohtajan työhönsä.

A:lle on ennen tapaturmaa 4.11.2016 sattunut kaksi muuta päähän kohdistunutta vammaa, jotka molemmat vakuutusyhtiö on korvannut. Useampien päävammojen vaikutusta ja niiden merkitystä toipumisen kannalta on tutkittu viime vuosina paljon. Tutkimusten perusteella tiedetään, että aivovamman saaneella on kohonnut riski saada myös uusi aivovamma. Myös Käypä hoito -suosituksessa todetaan, että aiempi aivovamma heikentää toipumisennustetta uudesta aivovammasta. Aivojen toipuminen vammasta ei perustu varsinaiseen paranemiseen, vaan lähinnä aivojen kykyyn kompensoida tapahtunut vaurio. Tämän takia toistuvat, ns. kumuloituvat aivovammat ovat erityisen haitallisia. Uuden vamman sattuessa aivoilla ei ole enää jäljellä normaalia kykyä vamman kompensoimiseen, kun sitä on jouduttu käyttämään aiemmasta vammasta toipumiseen. Uuden vamman vaikeusaste saattaa olla periaatteessa lievä, mutta yhdessä aiemman vamman kanssa lopputulos saattaa olla katastrofaalinen. On mahdollista ja jopa todennäköistä, että A:n toipuminen ei ole edennyt tavanomaisesti ja hän on edelleen työkyvytön. Koska vakuutusyhtiö on korvannut molemmat aiemmat vammat tapaturmavakuutuksesta, ei se voi perustellusti vedota vanhoihin vammoihin korvausvastuusta vapautuakseen.

Lautakunnalle toimittamissaan lisäkirjelmissä A muun muassa esittää kritiikkiä vakuutusyhtiön hankkimia asiantuntijalausuntoja kohtaan ja katsoo, ettei kyseisiä asiantuntijoita voida pitää tämän kaltaisissa riita-asioissa täysin objektiivisina, koska he ovat vuosien ajan antaneet asiantuntijalausuntoja ja todistaneet aivovammakiistoissa oikeudessa, poikkeuksetta vakuutusyhtiön puolella. A toteaa lisäksi, että toistuvien lievien aivovammojen tiedetään voivan aiheuttaa ns. kroonisen traumaattisen enkefalopatian, joka aiheuttaa muun muassa rappeumamuutoksia aivoissa ja dementian tyyppisen oireilun. Vakuutusyhtiön hankkimissa asiantuntijalausunnoissa on arveltu todettujen muutosten voivan johtua jonkin tyyppisestä dementiaan viittaavasta sairaudesta, mutta kantaa ei ole otettu siihen, voisivatko kuvantamistutkimuksissa todetut löydökset olla seurausta useamman pään kohdistuneen vamman aiheuttamasta aivojen rappeumasta. A katsoo, että tapaturma on joka tapauksessa ollut työkyvyttömyyden pääasiallinen syy vähintään vuoden ajan eli 4.11.2017 saakka. A täsmentää vaatimustaan siten, että vakuutusyhtiön on korvattava tapaturman seurauksena työkyvyttömyys ajalta 28.4. - 4.11.2017.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. Yhtiö toteaa, että aivovammojen Käypä hoito -suositus painottaa alkuvaiheen asianmukaista diagnostiikkaa ja dokumentointia. Aivovamman diagnoosi perustuu akuuttivaiheen oireisiin ja kliinisiin löydöksiin sekä pään tietokone- tai magneettikuvauksen löydöksiin. A:lla on ollut ensimmäinen lääkärikäynti 7.11.2016. Aivovamma-arviossa akuuttivaiheessa suositellaan tehtävän mahdollinen vaikeusastearvio. Huolimatta siitä, että A:lle tuota tutkimusta ei ole tehnyt neurologi, kuten ei yleensäkään silloin kun oireet eivät aiheuta vahingoittuneen tarvetta hakeutua välittömistä hoitoon, ovat merkinnät mahdollisen aivovamman vaikeusasteen suhteen selkeitä. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä on todettu, ettei vammasta ole seurannut tajuttomuutta. Päässä ei ole todettu kuhmuja (ei merkkejä iskun voimasta) ja pään liikkeet on kuvattu vapaiksi eli ei ole kuvattu retkahdustyyppisen vamman jälkitilaan liittyviä muutoksia lihaksistossa. Lisäksi on kuvattu, ettei neurologisia oireita ole. Sairauskertomusmerkinnöissä kuvataan, ettei A muista paljoa tapahtumaillasta. A:n mahdollista muistiaukkoa ei ole yksityiskohtaisesti selvitetty; muistiaukko pitäisi arvioida toistetuin yksityiskohtaisin kysymyksin. Sairauskertomusmerkinnöistä saa kuitenkin käsityksen siitä, että A:lla on jotain muistikuvia illasta, eli täydellistä muistiaukkoa ei olisi. Muistiaukkoa on ensimmäisen kerran määritetty ajallisesti tarkemmin neuropsykologin käynnillä 18.4.2017 eli noin 6 kuukautta tapaturman jälkeen. Pään kuvantamista ei alussa ole katsottu keskeiseksi, koska oirekuva ei ole sitä arvioijien mukaan edellyttänyt. Kuvantamistutkimuksessa 28.4.2017 on todettu lieviä rappeumatyyppisiä muutoksia, ei viitettä tapaturmamuutoksista. Yhtiö pitää antamaansa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lautakunnalle toimittamissaan lisäkirjelmissä yhtiö viittaa asiassa hankkimiinsa asiantuntijalausuntoihin (Jari Honkaniemi ja Veikko Kähärä) ja katsoo, ettei A:lla kuvattu oireisto erittäin todennäköisesti liity lainkaan kaatumistapaturmiin, vaan oireiston taustalla ovat yksinomaan kuvantamisessa havaitut aivojen degeneratiivistyyppiset muutokset. Yhtiö katsoo, että sekä 4.11.2016 aiheutunut vamma että aikaisempiin kaatumisiin liittyneet vammat ovat olleet hyvin lieväasteisia, lähinnä aivotärähdystasoisia. Kaksi aikaisempaa aivotärähdystasoista vammaa eivät yhtiön käsityksen mukaan voi selittää A:lla kaatumisen 4.11.2016 jälkeen kuvattua oirekuvaa, eikä ainakaan työkyvyttömyyden jatkumista vielä 28.4.2017 jälkeenkin. A:lla todetun tyyppiset vaskulaaris-degeneratiiviset muutokset eivät synny tai etene yhtäkkiä, vaan vähitellen. On erittäin todennäköistä, että myös niiden aiheuttamat oireet ilmenevät vähitellen ja hitaasti etenevästi. A:n osalta on todennäköistä, että muutokset ovat ainakin jonkin asteisina olleet olemassa jo jonkin aikaa ja ne ovat jo ennen tapaturmaa 4.11.2016 vaikuttaneet A:n terveydentilaan. Neurologin sairauskertomusmerkinnän 6.5.2017 mukaan A:n väsyminen ja uupuminen ovat vähitellen lisääntyneet ja hän kokee, että oireita on ollut lievempänä jo kaatumisesta 5.9.2014 saakka. A:n aivoissa todetut kuvantamislöydökset ovat vaskulaaris-degeneratiivisiin muutoksiin liittyviä eivätkä ne sovi krooniseen traumaattiseen enkefalopatiaan. Lisäksi, vaikka oireiden ja työkyvyttömyyden pitkittymisen 28.4.2017 jälkeen katsottaisiin olevan joltakin osin syy-yhteydessä tapaturmaan 4.11.2016 tai aiempiin tapaturmiin, yhtiö katsoo, että A:n tapaturmasta riippumattomat vaskulaaris-degeneratiiviset muutokset ovat syynä oireiston pitkittymiseen ja A olisi ilman perussairautta todennäköisesti toipunut oireettomaksi 28.4.2017 mennessä. Tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian olennaisella myötävaikutuksella syntyneet vahinkoseuraukset on rajattu vakuutusehdoissa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Yhtiö katsoo, että myös aiempia tapaturmia tulee arvioida ehtojen tarkoittamana tapaturmasta riippumattomana sairautena tai vikana.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia potilasasiakirjoja ajalta 5.4.2015 - 29.10.2018. Lisäksi lautakunnan käytössä ovat vakuutusyhtiön hankkimat asiantuntijalausunnot: professori Veikko Kähärän lausunto 18.4.2019 ja dosentti Jari Honkaniemen lausunnot 27.4.2019 ja 17.5.2019.

Yksityisen lääkäriaseman sairauskertomustekstin 5.4.2015 mukaan A on edellisenä päivänä kaatunut murtomaasuksilla ilman vauhtia pientä liukasta töyssyä laskiessa ja lyönyt päänsä. Syksyllä 2014 A on kaatunut portaissa ja hänelle on silloin aiheutunut aivotärähdys ja kasvovamma. Tapaturma on vaatinut pitkittyneen päänsäryn vuoksi pitkän sairausloman, mutta kuvantamistutkimuksia ei ole tehty. Tapaturman 4.4.2015 jälkeen A:lla ei ole ollut tajuttomuutta. Illan mittaan on ollut pahoinvointia ja lyhyt muistikatkos. Vastaanotolla A ei ole kuvannut päänsärkyä, mutta kuitenkin paineen tunnetta päässä. Kyseisen päivän A on lepäillyt, hän on ollut väsynyt, mutta toimintakykyinen. Neurologisia oireita ei ole ollut. Vastaanotolla A:n yleisvointi on ollut hyvä ja tajunnan taso normaali. Tunnustellen on todettu aristusta niska-hartiaseudussa ja oikeassa ohimoseudussa. Mitään puutumis- tai halvausoireita A ei ole ilmoittanut. Diagnoosiksi on merkitty aivotärähdys ja A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 5. - 11.4.2015.

Sairauskertomustekstin 7.11.2016 mukaan A on 4.11.2016 liukastunut ja kaatunut, missä yhteydessä hän on satuttanut oikean kämmenen ja selän ja kolauttanut päänsä. Tajunnan menetystä ei ole ollut, mutta tapahtuneen jälkeen on ollut sekavuutta eikä A muista paljoa tapahtumaillasta. Vastaanotolle hakeutuessa A on kuvannut päänsärkyä ja lievää pahoinvointia. Lukeminen on ollut vaikeaa päänsäryn takia, mutta näköhäiriötä ei ole ollut. Vastaanotolla A on kävellyt normaalisti ja ollut keskustelussa adekvaatti. Päässä ei ole todettu kuhmuja eikä kaularangassa tunnusteluarkuutta. Pään liikkeet ovat olleet vapaat ja neurologisia oireita ei ole tullut esiin. Karkea neurologinen status on ollut normaali ja pupillat valoherkät ja symmetriset. Oikeassa kämmenessä ja rintarangassa on todettu tunnusteluarkuutta ja kiertoliikkeissä kiputuntemusta sekä vasemmalla istuinluun seudussa mustelma. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä ovat pinnalliset vammat ja aivotärähdys on mahdollinen. A:lle on määrätty särkylääkkeitä ja kirjoitettu sairauslomaa 13.11.2016 saakka. Käynnillä 14.11.2016 A on kuvannut tapaturman jälkeistä keskittymisen ja asioiden mieleen painamisen vaikeutta. Tilanne on ollut vastaava kuin vuonna 2014 sattuneen tapaturman jälkeen. Vastaanotolla neurologinen status on ollut normaali. Lääkäri on arvioinut, että kyse on aivotärähdyksen jälkeisestä oireilusta. Sairauslomaa on jatkettu 20.11.2016 saakka.

Sisätautilääkäri on 10.3.2017 tehnyt A:lle lähetteen neuropsykologiseen tutkimukseen. Tutkimus on tehty 18.4.2017 ja sitä koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa on tullut esille lieviä tai kohtalaisia muistivaikeuksia sekä lieviä tarkkaavaisuus- ja toiminnanohjausvaikeuksia. Tarkkaavaisuus- ja toiminnanohjausvaikeudet ovat heijastuneet hieman kielelliseen ongelmanratkaisuun ja päättelyyn. A itse on kuvannut tapaturman 4.11.2016 jälkeen päänsärkyä, muisti- ja keskittymisvaikeuksia ja suorituskyvyn laskua, huomattavaa väsymystä ja unen tarpeen lisääntymistä. Toimintakykymuutoksiin on liittynyt myös sietokyvyn alentuneisuutta, herkkää hermostumista ja ärsyyntymistä. Neuropsykologi on A:n kertomuksen perusteella arvioinut, että kaatumistapaturmaan on liittynyt useamman tunnin tapaturman jälkeinen muistiaukko. Tutkimuksessa tehdyt löydökset ovat neuropsykologin arvion mukaan sopineet A:n kuvailemiin muisti- ja keskittymis- sekä organisointivaikeuksiin. Neuropsykologinen oirekuva on arvion mukaan voinut liittyä kaatumistapaturmaan ja myös aiempi tapaturma voi vaikuttaa taustalla. A:lle on suositeltu pään kuvantamistutkimusta, sairauslomaa, työterveyshuollon seurantaa ja tarvittaessa työhön paluuta osa-aikaisuuden turvin. Lisäksi on arvioitu, että A hyötyisi neuropsykologisesta ohjannasta toimintakykyvaikeuksien hallinnan lisäämiseksi ja kognitiivisten vaikeuksien lievittämiseksi.

Radiologin lausunnon 2.5.2017 mukaan A:lle on 2.5.2017 tehty pään laaja magneettitutkimus (1,5T), jossa on todettu lievät vaskulaaris-degeneratiiviset muutokset. Muutoin aivojen magneettikuvauslöydös on ollut normaali. Posttraumaattiseksi tulkittavaa tai muutakaan selittävää ei ole todettu. Neurologin tekstin 6.5.2017 mukaan A on edelleen oireillut vahvasti. Hän on ollut aina väsynyt, ei ole muistanut asioita, ei ole saanut tehtyä asioita ja työt eivät ole sujuneet. Muuten A on voinut hyvin. Väsyminen ja uupuminen ovat vähitellen lisääntyneet. A on itse kokenut, että oireita on ollut lievempänä jo kaatumisesta 5.9.2014 saakka. Oireilun lisääntymisen myötä työnteko on vaikeutunut ja tätä kautta A on alkanut huomata, ettei kaikki ole kunnossa. A on jäänyt sairauslomalle oireiden johdosta 28.4.2017. Neurologi on arvioinut, että A:lle on aiheutunut kaatumistapaturman seurauksena vähintään lievä aivotrauma, josta on jäänyt pitkittynyt neuropsykologinen oireisto. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 31.8.2017 saakka ja hänelle on suositeltu neuropsykologista kuntoutusta ja ohjausta. E-lausunnon 11.9.2017 mukaan lepo on auttanut merkittävästi A:n tilanteeseen, mutta A on edelleen ollut uupunut oireistonsa alla ja hänen toimintakykynsä on romahtanut. Sairauslomaa on kirjoitettu edelleen 31.12.2017 saakka ja neuropsykologista kuntoutusta suositeltu. Sairauskertomustekstin 26.12.2017 mukaan kuormituksen vähentäminen on lievittänyt oireita ja neuropsykologinen kuntoutus on aloitettu. A on kuitenkin arvioitu edelleen työkyvyttömäksi 30.6.2018 saakka. Tekstin 24.4.2018 mukaan A:lle on jäänyt pitkittynyt neuropsykologinen oireisto ja neurologi on pitänyt häntä edelleen työkyvyttömänä 31.12.2018 saakka. Arvion mukaan kyseessä on ollut lievän aivovamman keskivaikea jälkitila.

Yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan tekstin 7.8.2018 mukaan A on tullut poliklinikalle yksityisen neurologin lähetteellä aivovamman jälkitilan vuoksi. A on kertonut tuolloisesta toimintakyvystään, että ruoanlaitto ei enää onnistu ja veroilmoituksen tekemiseen meni 2 kuukautta. A pystyy ajamaan kaupungissa, mutta ei pidemmillä matkoilla. A on erittäin hajuherkkä ja haju altistaa migreenille. Ensimmäisen pään vamman jälkeen hän laihtui 10 kg ja kokee, että makuaistissa on ehkä tapahtunut muutosta. Käyttäytymisessä on tullut muutosta, A räjähtää herkästi eikä jaksa olla ihmisten seurassa. Liikunta on jäänyt vähemmälle kuin ennen ja A nukkuu noin 12 tuntia vuorokaudessa. Neurologi on arvioinut, että anamneesitiedot viittaavat kahteen lievään aivovammaan, joista toipuminen on pitkittynyt, mikä sopii vaskulaaristen muutosten aiheuttamaksi viiveeksi. A:lle on ohjelmoitu toinen pään magneettitutkimus (3T) ja muistilaboratoriokokeita. Tekstin 27.9.2018 mukaan magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia. Sen sijaan on todettu vaskulaarisia muutoksia. B-lausunnon 29.10.2018 mukaan todetut kohtalaiset valkean aineen muutokset ovat kognition kannalta merkittävä löydös siten, että ne ovat yhteydessä hitaampaan toipumiseen aivovammasta. A:n on arvioitu olevan oireiston johdosta työkyvytön 31.5.2019 saakka ja hänelle on suositeltu työkokeilua vuoden 2019 alusta alkaen tavoitteena ainakin osa-aikainen työhön paluu. 

Professori, ylilääkäri Veikko Kähärä on vakuutusyhtiölle antamassaan, 18.4.2019 päivätyssä asiantuntijalausunnossa todennut, että A:lle tehdyissä pään kuvantamistutkimuksissa on todettu epäspesifi, mutta ilmeisimmin mikroangiopatia-tyyppinen signaalimuutos valkeassa aineessa. Se on paljolti ikääntymiseen liittyvä, degeneratiiviseksi luokiteltu ilmiö. Mikroangiopaattiset eli pienten suonten sairauksiin liittyvät signaalimuutokset voivat tutkittavan iän lisäksi assosioitua muun muassa verenpainetautiin ja epäedulliseen sokeriaineenvaihduntaan, sekä eräisiin harvinaisiin perinnöllisiin altistaviin tiloihin. Vammaperäiseksi tulkittavia löydöksiä kuvantamistutkimuksissa ei ole tullut esiin.

Dosentti, neurologian erikoislääkäri Jari Honkaniemi on katsonut 27.4.2019 päivätyssä asiantuntijalausunnossaan, että A:lle sattuneista tapaturmista mahdollisesti aiheutuneet aivovammat luokittuvat selkeästi lieviksi. Lievistä aivovammoista toivutaan yleensä täysin. A:lle tehdyissä aivojen magneettikuvauksissa todettiin suhteellisen nuoresta iästä huolimatta runsaasti vaskulaarimuutoksia. Todetun asteiset muutokset voivat aiheuttaa neuropsykologisia oireita ja ne voivat liittyä CADASIL-sairauteen, joka on luonteeltaan aivoverisuonia vaurioittava, dementiaan johtava sairaus. Lisäksi aivokurkiaisessa todetun kaltaiset muutokset saattaisivat liittyä MS-tautiin. Diagnostiikkaa olisi syytä tarkentaa näiltä osin. Honkaniemi arvioi, että A:n nykyinen oireilu ei johdu hänen lievistä aivovammoistaan, vaan kuvantamistutkimuksissa todetuista rappeumamuutoksista. Lisäasiantuntijalausunnossaan 17.5.2019 Honkaniemi toteaa, ettei kolme lieväksi luokittuvaa aivovammaa voi aiheuttaa kroonista traumaattista enkefalopatiaa. Olennaista kyseisen harvinaisen sairaustilan syttymiselle on altistuminen massiivisille määrille eriasteisia pään vammoja, jotka ovat aiheuttaneet aivovammalle tyypillistä toiminnanvajausta ja pitkiä toipumisaikoja. Tällaista sairaushistoriaa A:lla ei ole. Todetut aivoverisuonten mikroangiopatiasta johtuvat valkean aineen muutokset ovat kiistattomat ja ne saattavat olla merkki joko alkavasta vaskulaaridementiasta tai harvinaisemmasta CADASIL-sairaudesta. Näillä sairauksilla ei ole mitään tekemistä aivovammojen kanssa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä.

Pietilä käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä ja muuta selvitystä. Tapaturmista 5.9.2014 ja 4.4.2015 on käytettävissä suhteellisen rajalliset tiedot. Käytettävissä olevien tietojen mukaan näihin tapaturmiin ei ole liittynyt tajunnanmenetystä, mutta ainakin 4.4.2015 sattuneeseen tapaturmaan on liittynyt jonkinlaista muistikatkosta. Lenkillä kaatumisen 4.11.2016 yhteydessä A:lla ei ilmeisesti ollut tajuttomuutta, mutta hänellä esiintyi vamman jälkeen keskittymiskyvyssä vaikeuksia ja asioiden mieleen painaminen tuntui hankalalta. A:n pään kuvantamistutkimuksissa ei ole esiintynyt mitään akuuttiin aivovammaan sopivia muutoksia, eikä myöskään sen tyyppisiä muutoksia, jotka selittyisivät toistuvilla pään vammoilla.

Lievän aivovamman Käypä hoito -määritelmä on seuraava:

GCS-pistemäärä 13 - 15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan ja jokin seuraavista:

1. Enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. Enintään 24 tunnin PTA (tapaturman jälkeinen muistiaukko)
3. Vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Muistikatkoksen kesto on ollut alle 24 tuntia ensimmäisen, luotettavimpana pidettävän sairauskertomustekstin mukaan. Tajunnanmenetystä ei ole ollut joten kyseessä on myös 4.11.2016 ollut enintään lievä aivovamma.

Pietilä toteaa, että yksittäisenä vammana 16.11.2016 [pitäisi olla 4.11.2016, Vakuutuslautakunnan huomio] tapahtuneella onnettomuudella tuskin olisi ohimenevää pidempää vaikutusta kognitioon tai muuhun toimintakykyyn. On kuitenkin viitteitä siitä, että toistuvista vammoista aiheutuvat vakavammat oireet kuin yksittäisistä ja vamman uusiutumisesta toipuminen on merkittävästi hitaampaa kuin ensimmäisen vamman jälkeen. Etenkin lyhyehköllä aikavälillä syntynyt toinen vamma aiheuttaa pahempia oireita kuin se yksinään tapahtuneena aiheuttaisi.

A:lle tehdyssä pään kuvantamisessa todettiin huomattavia valkean aineen muutoksia. Käytössä ei ole tietoa siitä, onko näiden valkean aineen muutosten taustasyytä yritetty selvittää esimerkiksi selkäydinnestetutkimuksella. Oireiden kuvataan myös lisääntyneen ajan kuluessa, mikä ei sovi aivovamman aiheuttamaan oireistoon. A:lla on ollut ainakin kolme erillistä pään vammaa noin kahden vuoden kuluessa. Aivojen valkean aineen muutoksilla on osoitettu olevan tasapainoa heikentävää vaikutusta, joten herää jopa epäilyä siitä, että aivomuutoksilla on saattanut olla altistavaa vaikutusta toistuviin tasapainovaikeuksiin ja kaatumisiin. Merkittävät, jo entuudestaan esiintyvät aivomuutokset todennäköisesti hidastavat toipumista aivovammoista.

Pietilä katsoo, että A:n työkykyyn ajalla 28.4. - 4.11.2017 ovat merkittävässä määrin vaikuttaneet muut syyt kuin 4.11.2016 aiheutunut pään vamma. Vammasta toipuminen on ollut poikkeuksellisen hidasta todennäköisesti aikaisempien vammojen ja valkean aineen rappeutumista aiheuttaneen aikaisemman sairauden vuoksi. Vahinkotapahtumiin 5.9.2014 ja 4.4.2015 on todennäköisesti liittynyt lieväksi luokiteltava aivovamma, jollaisista tavallisesti toivutaan hyvin. Päävammat ovat todennäköisesti vaikuttaneet A:n oireisiin, mutta aivojen valkean aineen muutokset ovat olleet merkittävänä myötävaikuttavana sekä oireita ja niiden kestoa pahentavana tekijänä. Jaksolla 28.4. - 4.11.2017 oireisiin on vaikuttanut vammojen jälkitila, jota aikaisemmin valkean aineen muutoksia aiheuttanut sairaus on pahentanut. Pietilä katsoo, että A on mainittuna aikana ollut oireidensa vuoksi työkyvytön. Hänellä on todennäköisesti mainittuna aikana ollut oireisiin vaikuttamassa myös vahinkotapahtumista riippumaton sairaus, jonka mahdollisista tarkemmista tutkimuksista ei ole käytettävissä tietoja. Muutoksien etiologiasta on vaikea antaa tarkempaa arviota ilman tietoja perintötekijöistä, verenpaineesta, rasva-arvoista, tupakoinnista, alkoholinkäytöstä, sukuanamneesista ja mahdollisista lisätutkimuksista. Merkittäviinkään aivojen valkean aineen rappeumamuutoksiin ei aina ole löydettävissä selvää yksiselitteistä niitä aiheuttanutta syytä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n oikeudesta korvaukseen tapaturmasta aiheutuneen lyhytaikaisen työkyvyttömyyden vakuutusturvasta ajalta 28.4. - 4.11.2017.

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilövakuutuksen ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 5.3 (Lyhytaikainen työkyvyttömyys, tapaturma) alakohdan 5.3.1 (Mitä vakuutusturva kattaa) mukaan jos vakuutetulle aiheutuu vähintään 20 % suuruinen työkyvyttömyys tapaturman johdosta, maksetaan vakuutuskirjassa mainittu päiväraha työkyvyttömyysajalta vakuutuskirjassa mainitun ajan. Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana ja vakuutusturva on voimassa työkyvyttömyyden aikana. Jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, maksetaan korvauksena vakuutuskirjassa mainittu päiväraha. Jos vakuutettu on vain osittain kykenemätön tavanomaisia työtehtäviään, maksetaan korvauksena työkyvyn menetystä vastaava osa. (…)

Ehtojen kohdan 5.3.2 (Vakuutusturvan rajoitukset) mukaan (…) jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan päivärahaa tapaturman aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta vain siltä osin kuin työkyvyttömyyden on katsottava aiheutuneen kyseisestä korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan jos tapaturmavammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta.

A:lle on 5.9.2014, 4.4.2015 ja 4.11.2016 sattunut vakuutusehtojen mukaiset tapaturmat, joista kunkin yhteydessä hän on lyönyt päätään. Yhteenkään tapaturmista ei ole kuvattu liittyneen tajuttomuutta. Tapaturmiin 4.4.2015 ja 4.11.2016 liittyen on kuvattu jonkinlainen muistikatkos, mutta kumpikaan ei ole Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella ylittänyt kestoltaan 24 tuntia. Tapaturman 4.11.2016 jälkeen on tehty kaksi pään magneettitutkimusta, joissa ei ole todettu tapaturmaperäisiksi tulkittavia löydöksiä. Sen sijaan on todettu valkeassa aineessa rappeumaperäisiksi tulkittuja muutoksia. Tapaturman 4.11.2016 jälkeen A:lla on todettu neuropsykologinen oirekuva, johon on liittynyt muun muassa väsyvyyttä, muistiongelmia ja toiminnanohjauksen vaikeuksia.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 29.12.2017) mukaan aivovamma luokitellaan akuuttivaiheessa lieväksi, kun vahingoittuneen Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on 13 ̶ 15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan ja lisäksi jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:

1. Enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. Enintään 24 tunnin PTA (vamman jälkeinen muistinmenetys)
3. Vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvassa.

Aivovamman alkuvaiheen luokitus on keskivaikea, kun todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista:

1. GCS-pistemäärä 9 ̶ 12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta katsoo, että A:lle 5.9.2014, 4.4.2015 ja 4.11.2016 sattuneista tapaturmista on kustakin aiheutunut enintään lieväksi luokiteltava aivovamma. Lievistä aivovammoista toivutaan tavallisesti hyvin, eikä A:lle tehdyissä pään kuvantamistutkimuksissa ole todettu sellaisia muutoksia, jotka sopisivat toistuvista pään vammoista aiheutuneiksi. Sen sijaan A:lla on todettu aivojen valkeassa aineessa rappeumamuutoksia, jotka asiantuntijalausunnon mukaan ovat todennäköisesti pitkittäneet oireita ja työkyvyttömyyttä. Vakuutuslautakunta katsoo, että nämä tapaturmasta riippumattomat muutokset ovat todennäköisesti pitkittäneet A:n oireilua ja vaikuttaneet työkyvyttömyyteen 28.4. - 4.11.2017 siinä määrin, että kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian olennainen myötävaikutus. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä kyseiseltä työkyvyttömyysajalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov