Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1943) kaatui 18.5.2017 kotonaan yrittäessään istua rollaattorin päälle. Rollaattorissa ei ollut jarru päällä, joten se ”pakeni” alta pois. Kaatuessaan vakuutettu löi päänsä lattiaan. Vakuutettu hakeutui 31.5.2017 sairaalaan pahoinvoinnin ja oksentelun takia. Vakuutetun puoliso toi 2.6.2017 sairaalassa esille 18.5.2017 sattuneen kaatumistapaturman, jolloin päädyttiin tekemään pään TT-tutkimus. Tässä tutkimuksessa ei todettu vuotoja. Vakuutettu siirtyi 4.6.2017 kaupunginsairaalan vuodeosastolle, jossa 5.6.2017 päädyttiin tekemään uusi pään TT. Tällöin todettiin tuore aivojensisäinen verenvuoto. Vakuutettu kuoli 28.7.2017. Kuolintodistukseen merkittiin peruskuolemansyyksi syvä aivojensisäinen verenvuoto ja muiksi kuolemaan myötävaikuttaneiksi tiloiksi määrittämätön epileptinen sarjakohtaus ja kandidan aiheuttama septikemia.
Vakuutetun omaiset hakivat yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturman aiheuttamasta kuolemasta. Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen katsoen, ettei vakuutetulla todettu aivoverenvuoto ollut sattuneen kaatumistapaturman seurausta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Vakuutetun omaiset ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytävät asiassa ratkaisusuositusta katsoen, että vakuutetun kuoleman syynä on ollut tapaturman 18.5.2017 seurauksena aiheutunut aivoverenvuoto. FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä vakuutetun puoliso kertoo, että tapaturma sattui 31.5.2017 ja vakuutettu oli tapahtuman jälkeen hetken tajuttomana ja henki salpautuneena ja havahduttuaan pahoinvoiva. Yliopistollisen sairaalan yhteispäivystyksessä tehdyssä pään kuvauksessa näkyi ylitiheä alue, jota ei silloin katsottu aivoverenvuodoksi. Kaupunginsairaalan kuvauksessa todettu aivoverenvuoto oli samassa kohdassa.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, että vakuutetun aivoverenvuoto on kehittynyt havaittavaksi vasta 2.6.2017 ja 5.6.2017 välisenä aikana, mikä olisi epätyypillinen kehitys yli kaksi viikkoa aiemmin sattuneen traumaattisen aivovaurion aiheuttamaksi. Tapaturmaan ei myöskään kuvattu liittyneen merkittävää muutosta jo aiemmin huonovointisen vakuutetun tilassa, mikä olisi viitannut tuoreeseen aivovaurioon. Vakuutetun mainitaan sairastaneen verenpainetautia, sepelvaltimotautia ja diabetesta, jotka kaikki altistavat spontaanille aivoverenvuodolle. Sairaalahoidon aikana vakuutetulle kehittyi systeeminen sieni-infektio ja aivojen epileptinen sarjapurkaus, jotka johtivat kuolemaan. Aivoverenvuoto itsessään oli pieni eikä välittömästi aiheuttanut kuolemaa. Yhtiö pitää kielteistä korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. Marinkovicilla on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet FINEn käyttöön 31.1.2019 mennessä.
Marinkovic toteaa, että vakuutettu oli kuollessaan 74-vuotias ja hänellä oli taustalla sepelvaltimotauti, verenpainetauti, astma, luukato ja tämän pohjalta myös nikaman murtuma, jonka seurauksena oli aiheutunut selkäydinkanavan ahtauma. Lisäksi vakuutetulle oli 6.4.2017 tehty suoliston leikkaus. Suolistoleikkauksen jälkeen vakuutettu oli kärsinyt pitkittyneestä oksentelusta. Kaatumisen 18.5.2017 jälkeen vakuutettu hakeutui hoitoon 31.5.2017. Tällöin päivystykseen tulon syyksi kirjattiin pahoinvointi ja oksentelu. Päivystyksessä tehtiin vain vatsan TT-tutkimus, mutta ei pään TT-tutkimusta. Pään TT-tutkimus tehtiin 2.6.2017 eikä siinä ollut osoitettavissa mitään poikkeavaa eikä siis mitään viitettä kallonsisäisestä vammasta tai aiemman tapaturman aiheuttamasta aivojen sisäisestä verenvuodosta. Kaupunginsairaalan geriatrisella osastolla tapahtuneen jatkoseurannan aikana tehtiin uusi pään TT 5.6.2017. Tällöin todettiin otsalohkon seudulla aivojen sisäinen verenvuoto, jonka koko oli 4 mm x 13 mm. Jatkoselvittelynä tehtiin vielä aivoverisuonten TT-kuvaus, jossa ei paljastunut selittäviä tekijöitä (kuten aivoverisuonten pullistumia) vuodolle. Radiologisesti ja kliinisesti jäi ensisijaisesti vaikutelma spontaanista aivojen sisäisestä verenvuodosta.
Marinkovic toteaa, ettei tapaturman 18.5.2017 jälkeen ole merkintöjä tajunnan tason alenemasta tai voinnin heikkenemisestä. Hankala oksennusvaiva on mahdollisesti peräisin aiemmin tehdystä kirurgisesta toimenpiteestä. Pään TT-kuvauksessa 5.6.2017 todettu vuoto ei ole ollut tapaturmaperäinen. Näin pitkä viive tapaturman ja vuodon toteamisen välillä ei ole kliinisesti tyypillinen eikä todennäköinen. Kirjallisuudessa ei tunneta näin suurella viiveellä ilmenneitä tapaturmaperäisiä vuotoja. Vuotoja voidaan joskus diagnosoida viiveellä, mutta tässä tapauksessa vuodon tapaturmaperäisyyden sulkee pois 2.6.2017 todettu pään normaali kuvantamislöydös. Vakuutettu on ollut monisairas ja hänellä on ollut lukuisia ns. vaskulaarisia riskitekijöitä. Tämän tyyppisen potilaan verisuonirakenteet ovat hyvin hauraat ja ns. spontaanivuotoja ilmenee useasti.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutus kattaa tapaturmaisen kuoleman, joka sattuu vakuutuksen voimassaoloaikana. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun omaisilla oikeus tapaturmaisen kuoleman johdosta maksettavaan korvaukseen vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta. Suomen voimassaolevan oikeuden mukaan näyttövelvollisuus vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen hakijan tulee osoittaa sekä vakuutusehtojen mukaisen vahinkotapahtuman syntyminen että syy-yhteys vahinkotapahtuman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan välillä.
FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten perusteella vakuutettu on kaatunut kotonaan yrittäessään istua rollaattorin päälle ja lyönyt päänsä lattiaan. Vahinkoilmoituksen, 28.7.2017 päivätyn poliisin tutkintailmoituksen ja sairauskertomustekstien mukaan kaatuminen on tapahtunut 18.5.2017. Vakuutetun puolison FINElle toimittaman lisäkirjelmän mukaan kaatuminen on tapahtunut 31.5.2017. Vakuutettu on sairastanut sepelvaltimotautia, verenpainetautia ja tyypin 2 diabetesta, jotka ovat ns. vaskulaarisia riskitekijöitä ja altistavat mm. spontaaneille aivoverenvuodoille. Pään TT-kuvauksessa 2.6.2017 ei ole todettu vuotoja eikä muita akuutteja löydöksiä. Sittemmin vakuutetulla on 5.6.2017 tehdyssä uudessa TT-kuvauksessa todettu pieni, tuore otsalohkon alueella sijainnut aivoverenvuoto. Vakuutetun kuolintodistuksessa syvää aivojensisäistä verenvuotoa on pidetty peruskuolemansyynä.
FINE viittaa vakuutettua koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Ottaen huomioon, että vakuutetulla on todettu aivoverenvuoto vasta 5.6.2017 ja aiemman kuvantamistutkimuksen 2.6.2017 löydös on ollut normaali, FINE pitää epätodennäköisenä, että kysymyksessä olisi ollut tapaturmasta johtunut aivoverenvuoto. Lisäksi spontaanin aivoverenvuodon todennäköisyyden puolesta puhuvat vakuutetun aivoverenvuodoille altistaneet perussairaudet. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä