Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1955) oli 31.10.2016 kantanut sylissään hellaa portaikossa ylöspäin. Oikean jalan ollessa ensimmäisellä ja vasemman jalan toisella portaalla, hella lähti kaatumaan vasemmalle, ote hellasta alkoi irrota ja asiakas alkoi kaatua taaksepäin. Hella osui vasempaan polveen tilanteessa, jossa asiakas oli kaatunut vasemmalle taipuneen vasemman polven varaan. Hella putosi lattialle. Oikea polvi jäi hellan taakse ja vääntyi. Polvet kipeytyivät heti voimakkaasti, turpoilivat ja niihin tuli itsekseen verenpurkaumia vielä kuukausia tapaturman jälkeen. Hoito- ja tutkimuskulut korvattiin yksityistapaturmavakuutuksesta 23.3.2017 saakka. Lääkäri suositti molempien polvien tähystystä. 

Vakuutusyhtiö epäsi maksusitoumuspyynnön molempien polvien toimenpiteisiin. Magneettitutkimusten mukaan polvissa todettiin rappeumaperäisiä rustopintojen ja nivelkierukoiden muutoksia. Kerrotulla vammamekanismilla terveeseen niveleen olisi yhtiön näkemyksen mukaan aiheutunut ruhje-/ venähdysvamma, jotka paranevat muutamassa viikossa.  Yhtiö katsoi oireiden pitkittymisen johtuvan rappeumaperäisistä muutoksista, joten tähystystoimenpiteiden tarpeen ei katsottu johdu tapaturmavammoista, vaan sairausperäisistä seikoista.

Vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä annetun vastauksen mukaan vasemman polven magneettitutkimuksessa ei todettu turvotusta eikä akuuttiin vääntymävammaan liittyviä luuruhjeita. Nivelsiteet ovat ehjät. 

Sisemmän nivelkierukan takaosassa on repeämä vaakasuorana alapintaan yhtyvänä. Tällainen repeämä on rappeumaperäinen muutos nivelkierukassa. Ulommassa nivelkierukassa on lisäksi keskiosassa repeämää kos­keva löydös. Kummassakaan polvessa ei ole lukkoiluoiretta. Vaikka vasen ulomman nivelkierukan repeämä olisi vääntymävammasta johtuva, vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin mukaan sen poistoa tällaisella löydöksellä nykytutkimusten mukaan ei suositella.

Vastauksessa todettiin, että kuvatulla vammamekanismilla olisi terveisiin polviin aiheutunut venähdysvamma, ja että venähdyksen osuus oireilusta on ollut korvattuna aikana eli 23.3.2017 mennessä ohi. Polvien oireet eivät tämän jälkeen ole syy-yhteydessä tapaturmaan vaan johtuvat tapaturmasta riippumattomista seikoista; rappeumaperäisiä muutoksista polvien rustopinnoissa ja nivelkierukoissa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii maksusitoumuksen myöntämisestä polvien tähystyksiin. Tapaturmassa hella kaatui ja molempiin polviin tuli vääntövamma. Kummankin polvien leikkaus on tarpeen tapaturman johdosta, koska polvet ovat jatkuvasti kipeät eivätkä kestä painoa ja turpoavat rasituksen seurauksena. Viimeisen kahdeksan kuukauden aikana on tullut verenpurkaumia oikeaan polveen sisäsivulle, kuten valitukseen liitetystä kuvasta voi todeta. Lisäksi oikeassa polvessa on vihlomista ja alta pettämisen tunne.   

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessa aikaisemmin esittämäänsä sekä sisäisen muutoksenhakumenettelynsä vastaukseen ja katsoo, että leikkauksen tarve aiheutuu tapaturmasta riippumattomista syistä, eikä aihetta ratkaisun muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että molempien polvien eturistisidetesteissä on tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä vastaanottokäynnillä 10.11.2016 todettu lievä periksianto. Muita erityisiä kliinisiä löydöksiä ei ole tehty. Magneettitutkimuksessa 14.11.2016 todettiin vasemmassa polvessa sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä ja ulomman nivelkierukan runko-osan sisäreunaan painottuva repeämä. Oikeassa polvessa todettiin sääriluun rustopinnoilla vaurioita, sisemmässä nivelkierukassa sisäisiä rappeumamuutoksia ja ulomman nivelkierukan takasarven kookkaan osapoiston jälkitila tai kassinkahvarepeämä kookkaan etusarvilöydöksen perusteella. Karjalainen huomauttaa, että asiakkaalle on aiemmin tehty polvitutkimuksia ja -toimenpiteitä, joita koskevia sairauskertomustietoja ei ole käytettävissä.

Karjalainen toteaa, että sekä vasemmassa polvessa todettu sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä ja ulomman nivelkierukan sisäiset muutokset että oikean polven ulomman nivelkierukan muutos ovat yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan rappeumaperäisiä ja ennen tapaturmaa kehittyneitä. Oikean polven rustovaurion osalta Karjalainen toteaa, että tuoreeseen rustovaurioon liittyy yleisesti rustopinnanalaisen hohkaluun turvotus ja veripolvi, mitä asiakkaan kohdalla ei ole todettu. Kuvattu vahinkotapahtuma ei sovi aiheuttamaan asiakkaan polvissa todettuja, leikkaushoitoa edellyttäviä muutoksia. 

Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot 23.3.2017 saakka. Tuolloin todettiin oikean polven haittaava sisäsivun oireisto, joka johtui polvinivelten nivelrakenteiden rappeumista, ja annettiin tilan hoidoksi kortisonipuudutepistos.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2015-31.12.2016) kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 8 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vam­maa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairau­desta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. (…) Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta. (…)

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa asiakkaalle suunniteltujen molempien polvien tähystystoimenpiteiden korvattavuudesta.  

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.

Asiakkaalle on 31.10.2016 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän sähköhellaa kantaessaan horjahti hellan painon johdosta ja molempiin polviin kohdistui vääntöä. Asiakas on 10.11.2016 ollut ortopedin tutkittavana, jolloin hän on kuvannut kipua kävellessä etenkin portaissa. Kliinisessä tutkimuksessa polvissa on todettu pientä periksiantoa eturistiteissä. Muita merkittäviä kliinisiä löydöksiä ei ole tehty. Magneettitutkimuksissa 14.11.2016 todettiin vasemmassa polvessa repeämät sisemmän nivelkierukan takasarvessa ja ulomman nivelkierukan runko-osan sisäreunassa. Oikeassa polvessa todettiin sääriluun rustopinnan vaurioita, rappeumamuutoksia sisemmässä nivelkierukassa ja ulomman nivelkierukan takasarvessa joko aiemmin tehtyyn osapoistoon tai ns. kassinkahvarepeämään viittaava löydös. FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tutkimuslöydökset ovat rappeumaperäisiä ja ennen tapaturmaa kehittyneitä. Kuvattu tapaturma ei sovi aiheuttamaan tämän kaltaisia löydöksiä.

Edellä kerrotun huomioon ottaen FINE katsoo, että tapauksessa on kyse tilanteesta, jossa vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli polviin ennen tapaturmaa kehittyneet rappeumamuutokset. FINE katsoo, että tapaturman osuus polvien oireilusta on ollut ohi 23.3.2017 mennessä ja suunniteltujen leikkaustoimenpiteiden tarve johtuu polvien tapaturmasta riippumattomista rappeumamuutoksista, ei itse tapaturmista. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä leikkaushoitojen osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre