Tapahtumatiedot

Auto- ja konekorjaamoyrittäjänä toiminut asiakas on vakuutettuna yrityksensä ottamassa henkilövakuutuksessa, johon sisältyy turva sekä sairaudesta että tapaturmasta johtuvan pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Asiakkaalla on ollut vuosien saatossa oireita olkanivelissä, polvessa ja selässä, mikä on johtanut hänen työkykynsä alenemiseen. Asiakas on hakenut vakuutuksesta korvausta sairaudesta johtuvan pysyvän työkyvyttömyyden perusteella. Vakuutussopimuksen mukainen pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus on 43 481 euroa.

Vakuutusyhtiö on 2.11.2017 päivätyllä korvauspäätöksellä kieltäytynyt maksamasta haettua korvausta. Yhtiön mukaan asiakas ei ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla pysyvästi työkyvytön. Yhtiö on päätöksessään todennut, että asiakkaalla ollut usean vuoden ajan molemmissa olkanivelissä liikearkuutta ja vasemmassa olkanivelessä lisäksi liikerajoitusta. Oikeaan olkaniveleen on laitettu keinonivel vuonna 2015. Lääketieteellisten selvitysten perusteella toimenpide on parantanut asiakkaan toimintakykyä. Olkanivelen liikelaajuus on ollut toimenpiteen jälkeen normaali, mutta se ei ole kestänyt fyysisesti raskasta työtä. Oikeassa polvessa asiakkaalla on todettu rustorappeuma ja eturistisiteen vamma vuonna 1999, minkä lisäksi asiakkaan selkä on oireillut vuodesta 1997 lähtien. Asiakas on kuitenkin selviytynyt työstään ja jäänyt siitä iän mukaiselle vanhuuseläkkeelle. Toimintakyky ei sairauksien vuoksi ole ratkaisevasti muuttunut viime vuosina. Lääkärinlausunnossa asiakkaan työn on kuvattu olevan matalakuormitteista, ei fyysisesti raskasta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että sen käytettävissä olevien tietojen mukaan asiakkaan työkyky on ollut riittävä lääkärinlausunnossa kuvattuihin paperitöihin ja valvontatehtäviin, joita asiakas on yrityksen omistajana tehnyt pidemmän aikaa.

Asiakas on hakenut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Asiakas on vaatimuksensa tueksi viitannut mm. 18.9.2017 päivättyyn B1-lausuntoon, jonka mukaan hoitava lääkäri on arvioinut asiakkaan olevan pysyvästi työkyvytön. Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudestaan ja antanut asiassa 13.3.2018 uuden korvauspäätöksen. Yhtiön mukaan asiakkaan toimittamat uudet selvitykset eivät tuo esille mitään sellaista seikkaa, jonka vuoksi asiakkaan työkykyä voitaisiin pitää menetettynä. Työkykyä arvioidaan yleisesti, ei vain sellaiseen työnkuvaan verrattuna, joka asiakkaan työssä voi raskaimmillaan tulla kyseeseen. Yhtiö katsoo, että asiakas on lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan mukaan suoriutunut lausunnoilla kuvatuista työtehtävistään.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

FINElle osoitetussa valituksessa asiakas toteaa, että hän on ennen vanhuuseläkkeelle jäämistään ollut useiden vuosien ajan tosiasiallisesti työkyvytön. Hän ei ole kyennyt mihinkään fyysistä suoritusta vaatineeseen välttämättömään työtehtävään kuten moottorikelkkojen, traktoreiden, mönkijöiden ja muiden koneiden ja laitteiden siirtelyyn, käsittelyyn tai huoltamiseen. Olkapäähän asennetun tekonivelen myötä asiakas on tarvinnut ulkopuolisen työntekijän apua kaikkiin yrityksen tavanomaisiin fyysistä suorittamista vaativiin työtehtäviin. Asiakas ei pysty selkäkipujen ja selän puutumisen myötä seisomaan kuin noin kymmenen minuuttia kerrallaan, minkä vuoksi hänen on ollut mahdotonta esimerkiksi myyntitilanteissa palvella asiakkaita riittävin tavoin.

Työkykyisenä asiakas olisi suorittanut yrityksen johtamisen ohella fyysisiä työtehtäviä itse ja olisi siten vuosien ajan kyennyt säästämään merkittävästi yrityksen henkilöstökuluissa. Koska yrityksen olemassaolo ja jatkuminen on vahvasti henkilöitynyt asiakkaaseen, ei hän ole voinut jäädä sairaslomalle ja pois yrityksestä. Työntekijän asemassa hän olisi fyysisten rajoitteiden myötä ollut sairaslomalla pysyvästi työkyvyttömäksi todettuna jo vuosikausien ajan ennen vanhuuseläkkeelle jäämistään.

Asiakas katsoo, että ratkaiseva merkitys asiassa on annettava diagnooseille. Objektiivisten löydösten merkitystä on arvioitava siltä kannalta, että auto- ja konekorjaamon työtehtävät sisältävät aina fyysistä suorittamista. Muutaman työntekijän yrityksessä ei ole tarjolla pelkkiä johtajan toimia. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätökset ovat virheellisiä ja, että vakuutusehtojen perusteella hänellä on oikeus pysyvän työkyvyttömyyden johdosta maksettavaan kertakorvaukseen.

Vakuutusyhtiö toteaa vastauksessaan, että asiakkaalla on ollut oikean olkanivelen oireilua pitkään. Olkaproteesin asettamisen jälkeen olkanivelen liikelaajuudet ovat olleet täydet, mutta oikealla kädellä ei ole voinut tehdä fyysisesti raskasta työtä. Fysioterapiakäynnin yhteydessä 12.7.2016 on kuitenkin todettu, että olkapää on asiakkaan päivittäisissä askareissa ja työssä toiminnallisesti hyvä. Asiakkaan vasemmassa olkanivelessä on liikerajoitusta, jonka vuoksi hartiatason yläpuolinen työ on vaikeutunut. Lisäksi oikeassa polvessa on todettu vuonna 1999 rustorappeuma ja eturistisiteen vamma. Selässä on ollut oiretta vuodesta 1997 lähtien. Asiakkaalla on myös kohonnut verenpaine, jonka vaikutus työkykyyn on vähäinen.

Asiakas on selviytynyt työstään ja jäänyt iän mukaiselle eläkkeelle. Toimintakyky ei ole sairauksien vuoksi ratkaisevasti muuttunut viime vuosina. Asiakas on selviytynyt työstään ilman pitkiä sairauslomia eikä voinnissa ole tapahtunut olennaista heikkenemistä hänen jäätyään eläkkeelle. Asiakkaan työkykyä on verrattu fyysiseen työhön, vaikka asiakkaan työ ei ole ollut erityisen raskas fyysisesti. 18.9.2017 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella asiakas on tehnyt hyvin matalakuormitteisia töitä, lähinnä paperitöitä ja valvontatehtäviä. Työkykyä arvioidaan yleisesti, ei ainoastaan sellaiseen työnkuvaan verrattuna, joka asiakkaan työssä raskaimmillaan voisi olla tai muuhunkaan fyysisesti raskaaseen työhön.

Edellä kerrotun perustella vakuutusyhtiö katsoo, että asiakas ei ole terveydentilansa vuoksi täysin ja lopullisesti menettänyt työkykyään työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen olisi pidettävä hänelle sopivana. Vakuutusyhtiö katsoo, että korvauksen epäämistä koskevat päätökset ovat olleet vakuutusehtojen mukaisia.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.11.2003 alkaen voimassa olevien henkilövakuutusehtojen kohdan 30.1 mukaan pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus maksetaan, jos vakuutettu on vakuutuksen voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta tullut pysyvästi työkyvyttömäksi. Pysyvän työkyvyttömyyden toteaminen vaatii yleensä vähintään vuoden jatkuneen yhtäjaksoisen työkyvyttömyyden. Korvauksen indeksitaso on em. edellytysten täyttymishetken mukainen.

Kohta 30.2

Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalla oikeus hakemaansa kertakorvaukseen pysyvästä työkyvyttömyydestä.

Vakuutusehtojen mukaan oikeus korvaukseen pysyvästä työkyvyttömyydestä syntyy, jos vakuutettu on vakuutuksen voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta tullut pysyvästi työkyvyttömäksi. Vakuutusehtojen mukaan pysyvästi työkyvytön on henkilö, joka on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Arvioitaessa onko asiakas vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla pysyvästi työkyvytön, lähtökohtana on siten asiakkaan kyky suoriutua tavallisesta työstään.

FINE toteaa, että asiakkaalla on ollut auto- ja konekorjaamoyritys, jossa on hänen itsensä lisäksi ollut muutama muu työntekijä. Yrityksen toimialaan on kuulunut auto- ja konekorjauksen lisäksi moottorikelkkojen ja ajovarusteiden myyntiä, vuokrausta ja huoltoa. Lisäksi yritys on järjestänyt mm. safareita ja jäärata-ajotapahtumia sekä hoitanut jääratojen huoltotöitä. Yrityksen tarjoamien palvelujen luonteen vuoksi monet työtehtävät ovat olleet fyysisesti raskaita. Vaikka monet välttämättömät tehtävät ovatkin olleet fyysisesti kuormittavia, on yritystoiminnan harjoittamiseen liittynyt luonnollisesti myös fyysisesti matalakuormitteisempia johtamiseen ja hallintoon liittyviä työtehtäviä.

Asiakkaan mukaan hänen olkaniveltensä ja polvensa rajoitteet sekä selkäsairaus ovat johtaneet siihen, että hän itse ei ole enää vuosiin kyennyt tekemään fyysistä työkykyä vaativia työtehtäviä. Yritystoiminnan jatkaminen onkin asiakkaan mukaan edellyttänyt, että yrityksen muut työntekijät ovat vastanneet fyysisesti raskaiden työtehtävien suorittamisesta. Jos asiakas olisi ollut edelleen työkykyinen, olisi hän suorittanut yrityksen johtamisen ohella itse myös fyysisiä työtehtäviä.

FINEn käyttöön on toimitettu asiakkaan hoitokertomuksia ja muita lääketieteellisiä selvityksiä vuosilta 1996–2018. Asiakirjojen mukaan asiakas on satuttanut oikean olkanivelen kelkkaonnettomuudessa 1990-luvulla. Olkaniveleen on kehittynyt vaikea nivelrikko, joka yhdessä ahtauman kanssa on aiheuttanut kipua ja liikerajoitusta sekä siten hoidon tarvetta. Olkapää on leikattu vuonna 2011. Ongelmien jatkuttua asiakkaalle on vuonna 2015 asetettu oikeaan olkapäähän tekonivel. Tekonivelleikkauksen jälkeinen kuntoutuminen on sujunut hyvin ja esimerkiksi 12.7.2016 päivätyssä fysioterapialausunnossa olkapään on mainittu olevan toiminnallisesti hyvä päivittäisissä askareissa ja työssä. Myös asiakkaan vasemmassa olkanivelessä on ollut ahtautta ja siitä johtuen kipuoireita ja liikerajoitetta vuosien ajan. 12.7.2016 päivätyn fysioterapialausunnon mukaan vasen olkapää on jäykempi kuin oikea, mutta siinä ei ole ollut särkyjä. Asiakkaan oikea polvi on tapaturman seurauksena tähystetty vuonna 1999. Polvessa on tuolloin todettu eturistisiteen repeämä ja rustokulumaa. Repeämää ei korjattu ja ristiside on ollut siitä lähtien poikki. Asiakkaalla on ollut pitkään myös selkävaivoja. Hän on käynyt selkävaivojen vuoksi lääkärissä vuonna 1997, jolloin selkävaivojen on mainittu vaivanneen jo parin vuoden ajan.

18.9.2017 päivätyssä B1-lääkärinlausunnossa asiakkaalla mainitaan olevan runsaasti tukirankavaivoja ja olkapäiden suhteen asiakas vaikuttaa hoitavan lääkärin mukaan työkyvyttömältä. Tekonivelleikkauksen seurauksena oikean olkapään kiputilat ovat vähentyneen ja olkanivelen liikeradat parantuneet. Minkäänlaista raskasta työtä kuten moottorikelkkojen käyntiin repimistä olkapää ei hoitavan lääkärin mukaan kuitenkaan kestä. Vasemman olkapään on sen sijaan mainittu olevan täysin jäätynyt. Lisäksi asiakkaan alaselässä on mainittu olevan kulumaa, mistä johtuen selän liikkeiden on kuvattu olevan erittäin jäykät ja alaselän on mainittu aristavan. Oikean polven ristisiteen on mainittu olevan poikki, minkä lisäksi polvessa on kulumaa. Hoitava lääkäri on arvioinut, että asiakas on 18.9.2017 alkaen pysyvästi työkyvytön. Lääkäri arvion mukaan asiakas ei kykene suorittamaan asentajan töitä ja lausuntoon onkin kirjattu, että asiakas on tehnyt yrityksessä lähinnä hyvin matalakuormitteisia töitä kuten paperitöitä ja työn valvontaa.

FINE toteaa, että fyysisesti raskaat työtehtävät ovat aikaisemmin olleet osa asiakkaan työtehtäviä ja niiden suorittaminen on kyseisen yritystoiminnan harjoittamisen kannalta keskeistä. Käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella on selvää, että asiakkaan työkyky on vuosien aikana heikentynyt ja rajoittunut siten, että hän ei ennen eläkkeelle jäämistään ole ollut enää itse kykenevä kaikkiin työtehtäviin, joita kyseisen yritystoiminnan harjoittaminen on edellyttänyt. Asiakkaan terveydentilan ja siten myös työkyvyn heikentyminen on johtanut siihen, että raskaammat työtehtävät ovat jääneet yrityksen työntekijöiden hoidettavaksi ja asiakkaan vastuulla on siten ollut enää fyysisesti matalakuormitteisempia hallinnollisia ja yrityksen johtamiseen liittyviä tehtäviä. Siitä huolimatta, että asiakkaan henkilökohtainen työnkuva yrityksessä on muuttunut, on yrityksen toiminta jatkunut ja turvannut asiakkaalle toimeentulon vanhuuseläkkeelle jäämiseen saakka.

FINE toteaa, että asiakkaan tavallinen työ ei ole koostunut ainoastaan ruumiillisista raskaista työtehtävistä, vaan yrityksen johtaminen on edellyttänyt häneltä myös fyysisesti matalakuormitteisempia johtoon ja hallintoon liittyviä tehtäviä. FINEn käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että asiakas olisi ollut työkyvytön tavalliseen työhönsä sisältyviin fyysisesti matalakuormitteisempiin työtehtäviin. Koska asiakas on ennen eläkkeelle jäämistään ollut kykenemätön suorittamaan ainoastaan osaa tavalliseen työhönsä kuuluvista työtehtävistä, FINE katsoo, että asiakas ei ole lopullisesti menettänyt kykyään tehdä tavallista työtään ennen eläkkeelle jäämistään.

Koska asiakkaan ei voida katsoa olleen pysyvästi työkyvytön tavalliseen työhönsä, ei asiassa ole tarvetta arvioida asiakkaan jäljellä olevaa todennäköistä työkykyä suhteessa muuhun kohtuullisen toimeentulon turvaavaan työhön.  

FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rissanen