Tapahtumatiedot

Asiakas kaatui metsässä 20.11.2016 ja löi oikean lonkkansa kiveen. Tapaturman seurauksena lonkka kipeytyi. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 19.12.2016.

Vakuutusyhtiö on korvannut tutkimuksista aiheutuneet kulut tapaturman selvittelykuluina 6.9.2017 saakka. Yhtiö on hylännyt korvaushakemuksen jatkohoidon kulujen osalta, sillä yhtiö on katsonut, ettei lonkan oireilu johdu sattuneesta tapaturmasta, vaan hoidontarve on aiheutunut todetuista sairausperäisistä muutoksista.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas vaatii olkapään lonkan hoitokuluja korvattavaksi kokonaisuudessaan. Tapaturman jälkeen kipua oli myös nivusessa ja reidessä, mistä johtuen asiakas oletti, että kyseessä on revähdys tai tärähdys. Lonkan kipuja tai oireita ei ole ollut koskaan ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiö viittaa vastauksessaan korvauspäätöksiinsä ja vakuutusehtoihin. Vakuutusyhtiö katsoo, että käytössään olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella tutkimus- ja hoitokulut 31.8.2017 jälkeen eivät ole syy-yhteydessä 20.11.2016 sattuneeseen tapaturmaan, eikä asiassa ole siten perusteita korvata kuluja 31.8.2017 jälkeen. Magneettikuvauksen kuulemiskäynti 6.9.2017 on korvattu kohtuullisuussyistä. Fysioterapiasta ei suoriteta korvausta, koska tapaturmavamma ei ole edellyttänyt leikkaus- tai kipsaushoitoa. Vakuutusyhtiö katsoo päätöstensä olevan vakuutusehtojen mukaisia, eikä syytä päätösten muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapaturman jälkeen terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnillä 19.12.2016 kliinisessä tutkimuksessa todettiin asiakkaan ontuvan hieman kävellessä. Lonkkien kokeissa vasemmalla ei todettu oiretta, oikean lonkan ulkokierrossa tuntui ulkosivulla ja taivutuksessa nivusessa hieman. Tunnustelle sarvennoisen limapussin alue ei ensin aristanut, mutta alkoi aristamaan ja tuli kipuherkäksi. Oireilun jatkuttua 25.1.2017 kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikean lonkan sisäkierto rajoittuneeksi. Lisäksi todettiin syvien koukistajien kiinnityksen aristusta pakaranseudussa. Magneettitutkimuksessa todettiin nivelen kantavan pinnan ruston ohentuma ja rustoreunuksen rappeumaa. Tapaturmaan viittavia rakenteiden vaurioita tai luurakenteen kuoliomuutosta ei todettu. 31.8.2017 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin lonkan rustotilanteen säilyneen ennallaan, mutta rustoreunuksen rappeuman todettiin lisääntyneen. 18.9.2017 tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin selkeä lonkan nivelrikko, jonka johdosta suoritettiin tekonivelleikkaus 18.10.2017.

Karjalaisen mukaan todetut muutokset johtuvat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneestä lonkkanivelen rakenteen nivelrikosta. Todettujen muutosten synty ei kuvatulla vammamekanismilla ja ajallisesti tapaturmaan 20.11.2016 liittyen ole mahdollista. Mikäli reisiluun pää vaurioituu ja luhistuu vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan alentuminen ja tila johtaa siksi välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen.

Sopimusehdot

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2016 alkaen) kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ehtokohdan 3.1.3 mukaan hoitokuluina ei korvata

• fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin tai hierojan taikka näihin rinnastettavan terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamasta tutkimuksesta tai antamasta hoidosta, paitsi edellä ehtokohdassa 3.1.2 toiseksi viimeisenä mainitussa poikkeustapauksessa (…).

 
Vakuutusehtojen 3.1.2 mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Näistä hoitokuluista korvataan (…)

• kustannukset tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä välttämättömästä lääkärin määräämästä fysioterapiasta, enintään 10 hoitokerran hoitojakso tapaturmaa kohti (…).

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata tapaturmaan 20.11.2016 liittyen lonkan hoidosta aiheutuneita kuluja 31.8.2017 jälkeen.
 
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Yksityistapaturmavakuutukseen ja matkustajavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
 
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 20.11.2016, kun hän on kaatunut metsässä ja lyönyt oikean lonkkansa kiveen. Tapaturman seurauksena lonkka kipeytyi ja asiakas hakeutui lääkäriin 19.12.2016. Magneettitutkimuksessa 25.2.2017 todettiin kantavan nivelen nivelrikko ja reisiluun pään kaulaosan turvotusta, sekä nivelkapseliärsytystä. Tapaturmaan viittaavia rakenteiden vaurioita tai luurakenteen kuoliomuutosta ei todettu. 
 
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan, mikäli reisiluun pää vaurioituu ja luhistuu vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan aleneminen, mikä johtaa varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Käsiteltävässä tapauksessa lääkärin vastaanotolle hakeutuminen on tapahtunut viiveellä, mikä osaltaan viittaa lievään tapaturmavammaan. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla todettu lonkan nivelrikko on ennen vahinkotapahtumaa kehittynyt sairausperäinen tila eikä sen etenemisen voida todeta nopeutuneen tapaturman 20.11.2016 jälkeen.
 
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen, sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei lonkan hoitotarve 31.8.2017 jälkeen ole syy-yhteydessä 20.11.2016 sattuneeseen tapaturmaan.
 
Edellä kerrotuilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
 
Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
 
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
                   
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen