Tapahtumatiedot

Asiakas liukastui ja kaatui maahan 7.12.2016. Vahinkotapahtuman johdosta asiakas loukkasi vasemman olkapäänsä.

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle vahinkoon liittyvät hoitokulut ja ansionmenetyksen 12.3.2017 saakka, sekä korvauksena kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta yhteensä 2000 euroa. Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle on vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut olkapäähän  ruhje- ja venähdysvamma.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas pyytää FINEn ratkaisuositusta asiassa ja katsoo, että hänelle on vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut hauislihaksen pitkän pään jänteen kiinnitysmekanismin vaurioituminen. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön tulee suorittaa korvaus hoitokuluista ja ansionmenetyksestä myös 12.3.2017 jälkeen. Lisäksi aiheutunut tilapäinen haitta, pysyvä haitta ja kosmeettinen haitta tulee korvata vastuuvakuutuksesta. 
Näkemyksensä tueksi asiakas viittaa perusteellisesti häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä syy-yhteyden määrittämistä koskevaan oikeuskirjallisuuteen ja ennakkoratkaisuihin.

FINEn hankkiman ensimmäisen asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut lisäkirjeen, jossa asiakas katsoo, että asiantuntijalääkärillä on ollut käytettävissään puutteellinen lääketieteellinen aineisto, eikä sen perusteella voida tehdä asiakkaalle kielteistä ratkaisua. Asiakkaan hauislihaksen pitkän pään jänne vaurioitui todennäköisesti vahinkotapahtumassa 7.12.2017, mikä huomattiin vasta 1.9.2017 suoritetussa uusintatähystyksessä. Vahinkotapahtuman seurauksena asiakkaalle aiheutui aiemmin terveeseen ja oireettomaan olkapäähän sijoiltaanmenotaipumus. Asiakkaan pitkittyneet oireet, työkyvyttömyys sekä hoitokulut johtuvat vahinkotapahtumasta, eivät sairaus- tai rakenteellisperäisistä vaivoista. 

Asiakas on toimittanut vaatimustensa tueksi kuvantamistutkimukset lausuntoineen, leikkauksiin liittyvät valokuvat sekä viimeisimmän leikkauksen jälkeistä koskevan epikriisin. 

FINEn hankkiman toisen asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas vaatii lisäkirjeessään, että hoitokulut tulee korvata 23.2.2018 saakka ja lisäksi aiheutunut ansionmenetys tulee korvata vähintään kahden kuukauden ajan myös leikkauksen jälkeiseltä ajalta. 

Vakuutusyhtiö toistaa tapahtumatiedot ja korvauspäätöksissä lausutun. Vakuutusyhtiö katsoo, että 7.12.2016 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena asiakkaalle on aiheutunut vasempaan olkapäähän venähdys- ja ruhjevamma. Vakuutusyhtiön mukaan alkuvaiheen toimenpiteissä tehdyt löydökset eivät tue asiakkaan näkemystä siitä, hauislihaksen pään jänteen kiinnitysmekanismi olisi vaurioitunut merkittävästi vahinkotapahtuman yhteydessä ja että sijoiltaanmenotaipumus olisi seurausta 7.12.2016 tapahtumasta.  Asiassa on esitetty myös, että 25.1.2017 toteutetussa toimenpiteessä olisi toimittu virheellisesti, koska olkapään luksaatiotaipumusta ei siinä yhteydessä operoitu. Tältä osin vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä saattaa olla potilasvahinko, josta mahdollisesti aiheutuneesta vahingosta vastuuvakuutusyhtiö ei ole korvausvelvollinen.  

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksisaamisen jälkeen vakuutusyhtiö on muuttanut aiempaa korvauspäätöstään ja korvannut asiakkaalle vamman hoitoon liittyvät kulut sekä ansionmenetyksen 31.5.2017 saakka.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutetulla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimisesta asiantuntijana käyttämältään LTT Dosentti Aarne Kiviojalta.

Lausunnossaan Kivioja toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että lausunto on laadittu nyt käytettävissä olevilla asiakirjoilla ja koska asiakirjoissa tapahtumakuvaus on kuvattu kolmella eri tavalla, on vahinkoon liittyviä asiakirjoja todennäköisesti olemassa enemmänkin. 

Kivioja toteaa, että ensimmäisessä magneettitutkimuksessa on todettu lapasolis-nivelessä (ac-nivel) rappeumaa ja tähystysleikkauksessa 23.2.2018 on keskitytty tuon vian korjaamiseen, eikä 23.2.2018 suoritettu leikkaus enää liity vahinkotapahtumaan 7.12.2016.  

Kivioja lisää, että yleisesti on tiedossa, että pelkkä akromioplastia yksittäisenä toimenpiteenä on pääsääntöisesti ns. turha toimenpide. Indikaatio tuolle 25.1.2017 leikkaukselle on kuitenkin Kiviojan mukaan ollut olemassa SLAP-vaurioepäilyn vuoksi. Tuossa leikkauksessa ortopedit ovat todenneet, että hauiksen jänne pysyy urissaan. 

1.9.2017 suoritetussa leikkauksessa on todettu hauiksen pitkän pään jänne liikkuvaksi. Kiviojan lausunnon mukaan leikkausten välillä on kahdeksan kuukautta ja on siten mahdollista, että hauiksen jänne on muuttunut leikkausten välillä liikkuvaksi. 

Kiviojan lausunnon mukaan asiakkaalla on vahinkotapahtuman jälkeen diagnosoitu olkapään venähdystyyppinen vamma. Kiviojan mukaan käytettävissä olevan selvityksen perusteella asiakkaan hoito ja tutkimus on liukastumisvahingon seurauksena perusteltua korvata 12.3.2017 saakka. Asiakkaalla on todettu vahinkotapahtumasta riippumaton lapa-solisnivelen nivelrikko ja ilman olkakirurgista erityisasiantuntijalausuntoa Kivioja arvioi lisäksi, ettei myöskään hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno liity 7.12.2016 sattuneeseen liukastumisvahinkoon. 

Tilapäisen haitan Kivioja on arvioinut kuuluvaksi liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokan 2 yläosaan. Pysyvää haittaa asiakkaalle ei todennäköisesti ole vahinkotapahtumasta jäänyt, joskin Kivioja lisää, että viimeisin tilakuvaus on leikkauspäivältä 23.2.2018, eikä pitkäaikaistulos siten ole vielä tiedossa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian sekä käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINE käyttöön toimitettuihin asiakirjoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että 7.12.2016 vahinkotapahtuman seurauksena asiakkaalla epäiltiin olevan SLAP II tyypin vaurio ja hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Kumpaakaan vammaa asiakkaalla ei tutkimuksissa todettu. Nietosvaaran mukaan asiakas on todennäköisesti saanut liukastumisvahingon yhteydessä AC-nivelen ruhjevamman, joka on voinut syntyä esitetyllä mekanismilla kaatumisen yhteydessä. Tähän vammaan sopivat Nietosvaaran lausunnon mukaan vammapäivän löydökset, sekä 16.12.2016 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettu reilu turvotus AC-nivelessä. Asiakkaalla on todettu myös olkaluun alaisen limapussin tulehdus, mikä ei ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan 7.12.2016.

Asiantuntijalausunnon mukaan vahingonkärsineen hoitokulujen voidaan katsoa johtuvan 7.12.2016 kaatumisesta 23.2.2018 asti, jolloin solisluun pään lyhennys on tehty. Nietosvaaran mukaan asiakkaan vaivat johtuivat vahinkotapahtuman 7.12.2016 yhteydessä aiheutuneesta AC-nivelen ruhjevammasta, eivät rustorenkaan vauriosta tai hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmenosta. Hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitys on Nietosvaaran käsityksen mukaan todennäköisesti ollut perusteetonta. 

Nietosvaaran lausunnon mukaan asiakkaalla on todettu myös AC-nivelen kulumamuutoksia, mitkä ovat tyypillisiä asiakkaan ikäisillä henkilöillä ja ovat yleensä oireettomia. Asiakkaalla todetut kulumamuutokset eivät Nietosvaaran mukaan kuitenkaan ole olennaisesti myötävaikuttaneet asiakkaan vammojen paranemisen pitkittymiseen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.
Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Vastuuvakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahinko, joka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (… )

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, miltä osin asiakkaan vammat ja oireet ovat syy-yhteydessä 7.12.2016 sattuneeseen vahinkoon. Tapauksessa on kyse myös työkyvyttömyyden kestosta sekä kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määrästä ja pysyvän haitan määrästä.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. 

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on liukastunut ja kaatunut loukaten vasemman olkapäänsä. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 7.12.2016. Asiakkaalla epäiltiin olevan SLAP II tyypin vaurio ja hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Kumpaakaan vammaa asiakkaalla ei kuitenkaan tutkimuksissa ole todettu. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakas on todennäköisesti saanut liukastumisvahingon yhteydessä AC-nivelen ruhjevamman.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimiinsa asiantuntijalausuntoihin. FINE katsoo, että asiakkaalle on 7.12.2016 tapahtuneen vastuuvahingon seurauksena aiheutunut AC-nivelen ruhjevamma. FINE katsoo, että asiakkaalle tulee korvata vahinkotapahtumasta johtuneen AC-nivelen ruhjevamman hoito 23.2.2018 asti, jolloin solisluun pään lyhennys on suoritettu. Suoritetun operaation jälkeen jatkohoidoksi on määräytynyt rauhallinen mobilisaatio hartiatason alapuolella 6 viikon ajan, minkä ajan FINE katsoo asiakkaan olleen työkyvytön. Asiakkaalla on siten FINEn käsityksen mukaan vahinkotapahtuman johdosta oikeus ansionmenetyskorvaukseen 8.4.2018 saakka.

FINE toteaa edellä syy-yhteydestä lausumaansa viitaten, että asiakkaalle maksettavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioinnissa otetaan huomioon vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut AC-nivelen ruhjevamma. 

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:ää koskevan hallituksen esityksen (HE 167/2003) mukaan haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä tai hankaluutta, jota henkilövahinko eri tavoin aiheuttaa. Korvattavaa haittaa ovat ensinnäkin henkilövahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet kuten kipu ja särky. Korvattavaa haittaa on myös fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuvan toiminnanvajavuus, esimerkiksi kykenemättömyys aistia tai liikkua normaalisti. Kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus kokonaisarvion perusteella. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2c §:ssä luetellaan ne keskeiset perusteet, jotka tulee ottaa huomioon määrättäessä korvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta. Korvauksen määrä arvioidaan niiden mukaan objektiivisesti.

Henkilövahingon laatu ja vaikeusaste ovat ensisijaiset korvauksen määräämisen perusteet. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia. Esimerkiksi pirstaleisuuden vuoksi tavanomaista vaikea-asteisemman luunmurtuman aiheuttamasta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta voidaan määrätä suurempi korvaus kuin samankaltaisen tyyppimurtuman perusteella yleensä.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat hallituksen esityksen mukaan viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Tilapäisen haitan kestoajalla tarkoitetaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kunnes siitä ei enää aiheudu vahinkoa kärsineelle kipua ja särkyä tai muuta tilapäistä haittaa. Haitan kestoaika riippuu yleensä henkilövahingon laadusta ja vaikeusasteesta. Samanlaatuisen vamman paraneminen saattaa kuitenkin eri henkilöillä kestää eripituisen ajan. Tämä voi johtua esimerkiksi vammaan tai sen hoitoon liittyvistä komplikaatioista. Korvauksen määrässä voidaan tämän vuoksi ottaa korottavana tai alentavana tekijänä huomioon se, että vammasta on aiheutunut tilapäistä haittaa tavallista pidemmän tai lyhyemmän ajan. Tilapäisen haitan tavallista pidempi kestoaika pitää kuitenkin olla todettavissa objektiivisin perustein. Korvausta ei yleensä ole aiheellista määrätä tavallista suuremmaksi esimerkiksi pelkästään sen vuoksi, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo vammasta aiheutuneen kipua pidempään kuin vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen on tavanomaista.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan lievää vaikeammat vammat (luokka 3) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1-3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3-7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Lievää vaikeampia vammoja on mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kylkiluiden monimurtumat ja veririnta, johon ei liity keuhkovammaa eikä hengitystoiminnan pitkäaikaista vajausta, lievä aivovamma, sekä kaularangan alueen vamma, johon ei liity merkityksellistä hermorakenteiden vauriota.

Ottaen huomioon FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, FINEn hankkimat asiantuntijalausunnot sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon ja kestoajan, FINE katsoo, että asiakkaan vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) keskikolmannekseen.

Pysyvän haitan osalta FINE viittaa asiantuntijalausuntoihin ja toteaa, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella korvausvaatimus pysyvästä haitasta on vielä tässä vaiheessa ennenaikainen, eikä pysyvää haittaa voida käytettävissä olevan selvityksen perusteella todeta jääneen.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein sekä käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokulut 23.2.2018 saakka sekä ansionmenetyksen 8.4.2018 saakka. FINE suosittaa myös yhtiötä suorittamaan tilapäisestä haitasta korvausta luokan 3 keskikolmanneksen mukaisesti. Summasta voidaan vähentää asiakkaalle aiemmin suoritettu korvaus.

Muilta osin FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita lisäkorvauksia maksettavaksi.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen