Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt liukastui ja kaatui kiinteistön pihalla 17.3.2017. Kaatuessaan hän satutti vasemman reiden.
Vakuutusyhtiö katsoi korvaukseen oikeuttavaksi vammaksi vasemman reiden venähdysvamman ja vasemman pakaran ruhjeen. Tilapäisestä haitasta suoritettiin liikennevahinkolautakunnan normien mukaan haittaluokka 2 mukaisena korvauksena 400 euroa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Vahingonkärsinyt on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Valituksessaan vahingonkärsinyt toteaa, että kipeällä jalalla ontuminen tulehdutti vasemman lonkan limapussin. Magneettitutkimuksessa todettiin tulehdus, sekä pakaralihaksen repeämä. Myöhemmin reiteen muodostui kuoppa ja ortopedi totesi reisilihaksen vaurioituneen. Missään muualla asiakas ei ole reittään loukannut. Asiakkaan mukaan vammasta suoritettavan korvauksen tulisi olla luokan 2 yläpäässä tai luokassa 3.
Toimittamassaan lisäkirjeessä asiakas edelleen toteaa, ettei ole kaatunut reiden päälle ennen tapaturmapäivää eikä myöskään 17.3.2017 jälkeen niin, että siitä olisi voinut aiheutua kyseinen vamma. Se on varmasti syntynyt kaatumisen yhteydessä.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessa asian tapahtumatietoihin, asiassa annettuihin päätöksiin, vahingonkorvauslakiin ja sovellettaviin vakuutusehtoihin. Vakuutusyhtiö toteaa muun muassa, että vahingonkärsinyt on vahinkotapahtuman jälkeen ensimmäisen kerran hakeutunut lääkäriin huhtikuussa 2017. Hoitokertomuksen mukaan kipua vasemmassa pakaraseudussa on ollut 3-4 kuukautta. Mitään mainintaa etureiden repeämästä tai 17.3.2017 sattuneesta tapaturmasta hoitokertomuksessa ei ole. Mikäli etureisi olisi repeytynyt vahinkotapahtumassa 17.3.2017, olisi siitä aiheutunut välittömästi voimakasta paikallista kipua ja suuri mustelma vamma-alueella.
Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö katsoo, että lihaksen repeytyminen ei ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan.
Vakuutetun kuuleminen
Vakuutetulla ei ollut asiassa kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja vahingonkärsinyttä koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahingonkärsinyt hakeutui vahinkotapahtuman jälkeen lääkärin vastaanotolle 20.4.2017. Sairauskertomuksen mukaan vasemman lonkan alueella on ollut kipua 3-4 kuukautta. Kaatumistapahtumaa 17.3.2017 ei mainita käyntitiedoissa. Kliinisessä tutkimuksessa selän taivutusten ja varvas- ja kantapääkävelyn todettiin olevan kunnossa. Hermojuurikireyttä ei todettu. Alaraajaheijasteet tulivat esille ja lanneranka todettiin aristamattomaksi. Lonkkien kerrot olivat kunnossa. Vasemmalla sarvennoisen seudun limapussin todettiin aristavan tunnusteltaessa. Samana päivänä ortopedin vastaanotolla kliinisessä tutkimuksessa lonkkien liikkuvuus oli hyvä. Sarvennoisen limapussi aristi. Magneettitutkimuksessa 24.4.2017 todettiin keskimmäisen pakaralihaksen jänteen ja sarvennoisen limapussin ärsytystilaa, sekä takareiden lihasten kiinnitysten rappeumaa ja osittaista repeämään. Jänteiden vetäytymistä ei todettu. Vastaanottokäyntien yhteydessä ei ole mainintaa vasemman etureiden oireilusta eikä sen osalta kuvata kliinisiä löydöksiä.
Karjalainen katsoo lausunnossaan, että vahinkotapahtuman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut lonkan seudun venähdys ja ruhjevamma. Tutkimuksissa ei ole vahinkotapahtuman jälkeen todettu lonkan rakenteiden vaurioita, eikä etureiden lihasvenähdykseen liittyviä oireita ole tutkimuskäynneillä ilmennyt. Reiden takaosan lihaskiinnityksen ja nelipäisen reisilihaksen lihasjännerajan muutokset ovat siten lääketieteellisten selvitysten perusteella rappeumaperäisiä tiloja, eikä niiden syntyä voida pitää vahinkotapahtumasta johtuvana. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumasta aiheutuva tilapäinen haitta asettuu luokkaan yksi.
Lisäksi Karjalaisen lausunnon mukaan etureiden lihaksen repeämästä vahinkotapahtuman yhteydessä seuraisi välitön kova kiputila sekä lihaksen toimintojen välitön alentuminen ja alueelle ilmaantuisi paikallinen suuri verenpurkauma, mistä johtuen hoitoon hakeutuminen tapahtuisi viivytyksettä.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Vakuutusehtojen (voimassa 1.11.2012 lähtien) kohdan 1.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana ja joista vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan etureiden lihas repeytynyt vahinkotapahtuma yhteydessä ja minkä haittaluokan mukainen tilapäinen haitta asiakkaalle on vahinkotapahtumasta aiheutunut.
FINE toteaa, että henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Näyttötaakka vahingon ja vamman välisestä syy-yhteydestä on korvausta hakevalla. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella. Oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen ei riitä näytöksi syy-yhteyden olemassaolosta. Myöskään pelkästään se seikka, ettei syy-yhteyttä voida lääketieteellisen selvityksen nojalla pitää täysin poissuljettuna, ei yksin ole riittävä näyttö syy-yhteyden olemassaolosta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan.
Asiakas on satuttanut vasemman jalkansa liukastuessaan 17.3.2017. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla on vahinkotapahtuman jälkeen huhtikuussa 2017 todettu lonkan seudun venähdys ja ruhje. Lonkan rakenteissa ei ole todettu vaurioita. Etureiden lihasvenähdykseen liittyviä oireita ei tutkimuskäynneillä ole myöskään ilmennyt. Esitetyllä vahinkotapahtumalla ei lausunnon mukaan voida katsoa olevan syy-yhteyttä myöhemmin todettuun reiden takaosan lihaskiinnityksen ja nelipäisen reisilihaksen lihajännerajan muutokseen, vaan kyseessä on vahinkoon liittymättömät rappeumaperäiset tilat. Lääkärin vastaanotolle hakeutuminen on tapahtunut viiveellä, mikä osaltaan myös viittaa lievään tapaturmavammaan.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaisen asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella etureiden lihaksen repeämän ei voida todeta olevan syy-yhteydessä 17.3.2017 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä