Tapahtumatiedot

Asiakas kaatui 12.2.2018 kotonaan siten, että hänen oikea kätensä jäi WC:n seinän ja kaiteen väliin. Värttinäluu murtui ja käsi leikattiin 13.2.2018. Asiakas siirtyi 16.2.2018 leikkauksen jälkeiseen jatkohoitoon yksityiseen hoitokotiin, jossa hän oli hoidossa kahden viikon ajan. Asiakas haki korvausta hoitokodin hoitopäivämaksuista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö katsoi, että hoitojaksossa oli kysymys vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitetusta olemisesta kuntoutus-, kylpylä-, vesi- tai luontaishoitolaitoksessa, eikä korvannut hoitokodin hoitopäivämaksuja.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa tapaturmasta aiheutuneina hoitokuluina yhteensä 1 680,00 euroa, jotka johtuvat leikkauksen jälkeisestä hoidosta hoitokodissa. Kysymyksessä ei ole sellainen oleskelu kuntoutus-, kylpylä-, vesi- tai luontaishoitolaitoksessa kuin vakuutusyhtiön päätöksen perusteluissa on todettu. Hoito oli leikkauksen jälkeisessä tilanteessa välttämätöntä, sillä kättä ei ole voinut leikkauksen jälkeen käyttää, eivätkä päivittäistoimet, kuten WC:ssä asiointi ja kävely kyynärsauvoilla onnistuneet itsenäisesti. Lisäkirjelmässään asiakas korostaa, että jatkohoito hoitokodissa oli asiakkaan itse valitsema vaihtoehto kaupunginsairaalan jatkohoitoon siirtymiselle.

Vakuutusyhtiö katsoo, että sen tekemä korvauspäätös on oikea ja vakuutusehtojen mukainen. Asiakas ei ole ollut hoitokodissa lääkärin määräämässä hoidossa. Kysymys ei myöskään ole sairaalahoidosta, minkä vuoksi hoitopäivämaksut eivät ole vakuutuksesta korvattavia. Kyseessä oleva hoitokoti on yksityinen hoivalaitos, joka tarjoaa muun muassa lyhytaikaista asumista toipumisen ajaksi sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Kysymys on näin ollen oleskelemisesta kuntoutuslaitoksessa, josta aiheutuvat kulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokuluina korvataan

• lääkärin, hammaslääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset
• sairaalan hoitopäivämaksut
• enintään 10 hoitokertaa fysikaalisen hoidon kustannuksia kutakin tapaturmaa tai kohdassa 1.2 mainitun äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttamaa venähdysvammaa kohden, ellei vakuutuskirjassa toisin mainita
• [Vakuutusyhtiön] etukäteen hyväksymän kosmeettisen hoidon kustannukset
• kohtuulliset matkakulut yllä mainittuihin korvattaviin hoitoihin ja tutkimuksiin, ellei vakuutuskirjassa toisin mainita
• viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet, jotka on lääkelain mukaisesti hyväksytty yleisesti lääkkeenä käytettäviksi
• tapaturman aiheuttaman näkökykyä heikentäneen vamman vuoksi määrätyt ensimmäiset silmälasit
• vakuutetun käytössä olleiden ja lääkärinhoitoa vaatineen tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden silmälasien, kuulolaitteen, irtohammasproteesin ja turvakypärän korjauskustannukset tai rikkoutuneita vastaavien jälleenhankintakustannukset. Korjaus tai jälleenhankinta on tehtävä viimeistään kahden kuukauden kuluessa tapaturmasta. Korvauksia maksetaan enintään 500 euroa tapaturmaa ja rikkoutunutta välinettä kohden.
• tapaturman aiheuttaman vamman vuoksi määrätty ensimmäinen ortopedinen tuki
• [Vakuutusyhtiön] alkuperäisinä toimitettujen, korvauskäsittelyä varten tarpeellisten lääkärinlausuntojen kustannukset.
   

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, ovatko riidanalaiset hoitopäivämaksut asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman hoitokuluista vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen mukaisessa laajuudessa. Hoitokodin hoitopäivämaksujen korvattavuus vakuutuksesta edellyttää, että kustannuksia on voitava pitää vakuutusehtojen kohdassa 2.2.2 olevan luettelon jonkin alakohdan mukaisena kuluna. Kirjoitusasunsa perusteella luettelo on tyhjentävä, eivätkä kustannukset, joita ei ehtokohdan 2.2.2 luettelossa mainita oikeuta vakuutuskorvauksen saamiseen, vaikka hoitoa olisikin annettu jonkin korvattavan hoitomuodon sijasta.

FINE toteaa, että vakuutusehtojen mukaan hoitokuluina voidaan korvata muun muassa terveydenhuollon ammattihenkilöstön suorittamien toimenpiteiden kustannukset. Hoitopäivämaksuja koskevat laskut eivät kuitenkaan sisällä hoitotoimenpiteitä koskevia kuluja, vaan kulut ovat muodostuneet asiakkaan hoitojaksosta kokonaisuutena. Riidanalaiset kulut eivät tule korvattavaksi tämän korvausperusteen nojalla. Vakuutusehdoissa on myös määritelty korvattavaksi hoitokuluksi sairaalan hoitopäivämaksut. Asiakas on sairaalahoidon sijaan ollut hoidossa yksityisessä hoitokodissa. Hoitopäivämaksut eivät tule korvattavaksi sairaalan hoitopäivämaksuja koskevan korvausperusteen tai muunkaan ehtokohdasta 2.2.2 ilmenevän korvausperusteen nojalla.  

Riidanalaiset hoitopäivämaksut eivät ole asiakkaan vakuutuksesta korvattavia hoitokuluja. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutusehtojen mukaisena. Tapauksen ratketessa edellä kuvatuin perustein FINE ei arvioi asiassa kuntoutuslaitoksessa oleskelua koskevaa rajoitusta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Puhakka