Haku

FINE-012009

Tulosta

Asianumero: FINE-012009 (2018)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 20.12.2018

Lääkevahingon korvaaminen. Epilepsian hoitoon määrätyn Sabrilex-lääkkeen aiheuttama näkökenttäpuutos. Pysyvä haitta. Minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle oli aiheutunut lääkevahingon seurauksena?

Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 2.10.2015 mukaan A (s. 1986) sairastaa epilepsiaa, johon on lääkityksenä ollut mm. Sabrilex. Vuoden 2014 alussa A hakeutui terveyskeskukseen muutamien kuukausien ajan jatkuneen päänsäryn ja ohimoilla tuntuneen puristavan tunteen vuoksi. Useiden vuosien ajan A oli jo ihmetellyt, onko hänen näkönsä normaali. A ei näe sivuille normaalisti, vaan joutuu kääntämään päätään normaalia enemmän. Silmät ovat ajoittain väsyneet ja ohimokipua ilmenee edelleen. Lääkäri kertoi, että näkökenttäpuutos on Sabrilexin aiheuttama. A haki näkökenttäpuutoksen johdosta korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä on Sabrilex-lääkkeen aiheuttama korvattava lääkevahinko. Yhtiö maksoi A:lle muun ohella pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 4 mukaisesti.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä maksettuun pysyvän haitan korvaukseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:lla on ohimo- ja silmäkipua päivittäin eivätkä särkylääkkeet auta kipuun. Ajo-oikeus voi tulevaisuudessa olla uhattuna eikä A näön puutteellisuuden takia voi tehdä nykyisen ammattinsa mukaisia töitä, vaan hän joutuu kouluttautumaan uudelleen sellaiseen ammattiin, jossa ei vaadita tarkkaa näköä. Näkökentän puutos vaikuttaa myös arkielämään. A katsoo, että haittakorvausta tulisi nostaa useamman haittaluokan verran.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että pysyvän haitan korvaus perustuu lääketieteellisesti todettavaan fyysiseen toiminnanvajavuuteen. Pysyvän haitan korvausta määriteltäessä ei oteta huomioon vahingonkärsineelle aiheutuvia ammatillisia rajoitteita. Yhtiö pitää maksamaansa haittaluokan 4 mukaista pysyvän haitan korvausta asianmukaisena ja riittävänä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.2.1999 ̶ 11.9.2014.

Lastenneurologin lähetetekstin 25.2.1999 mukaan A:lla on ollut epilepsialääkitys syksystä 1993 alkaen. Lähetettä kirjoitettaessa lääkityksenä on ollut Absenor depot ja Sabrilex. Sabrilex on ollut käytössä maaliskuusta 1995 alkaen. Sabrilexiin liittyen on viime aikoina tullut esiin näkökentän kaventuminen, miltä osin on pyydetty tutkimusta silmätautien poliklinikalla. Silmätautien tekstin 23.3.1999 mukaan näkökenttätutkimus on ollut normaali eikä silmästatuksessa ole todettu muutakaan poikkeavaa. Lastenneurologin konsultaatiopyynnön 5.4.2000 mukaan Sabrilex-lääkkeen purkua on suunniteltu. Uutta silmälääkärin tutkimusta näkökenttätutkimuksineen on pyydetty mahdollisen Sabrilex-sivuvaikutuksen poissulkemiseksi. Silmätautien konsultaatiovastauksen 12.5.2000 mukaan A:lla on todettu molemmin puolin näkökentän supistumista, jonka on arvioitu mahdollisesti liittyvän Sabrilex-lääkitykseen. Lääkityksen lopettamista on tällä perusteella suositeltu.

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 24.1.2014 mukaan A:lla on vuosia ollut vasemman silmän ohimeneviä näkökentän puutoksia ja outo tunne vasemmassa ohimossa. Nyt vaiva on pahentunut ja oiretta tulee yleensä illan aikana. Vastaanotolla vasemman silmän sivunäkö on ollut huomattavasti huonompi kuin oikean silmän ja vasemmalla ohimolla on todettu tunnusteluarkuutta. A:sta on tehty konsultaatiolähetteet silmälääkärille sekä sisätautilääkärille temporaaliarteriitin (ohimovaltimotulehduksen) epäilynä. Silmätautien tekstin 13.2.2014 mukaan A:lla on binokulaarisen näkökentän tutkimuksessa todettu 50 asteen ulkopuolella molemmin puolin lähes kokonaan absoluuttista näkökenttäpuutosta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt Sabrilex-lääkkeen aiheuttaman näkökenttäpuutoksen johdosta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2015 alkaen) kohdan 1.2 mukaan lääkevahinko katsotaan sattuneeksi, kun korvausvaatimus on esitetty vakuutusyhtiölle tai kohdassa 1.1 tarkoitetulle tuotteen valmistajalle, maahantuojalle, markkinoijalle tai tutkimusyhtiölle tai vakuutettu kuolee vahingon takia.

Ehtojen kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a ̶ 2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita. (…)

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen

  1. tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
  2. ansionmenetyksestä;
  3. kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
  4. pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Asian arviointi

Lääkevahingon kärsineelle korvattavalla haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä ja hankaluutta, jota vahinko eri tavoin aiheuttaa. Pääsääntöisesti edellytetään, että haitta on lääketieteellisin keinoin todettavissa. Korvattavaa haittaa ovat esimerkiksi vahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet, samoin kuin vahingosta aiheutunut fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus. Pysyvänä haittana korvataan sellaiset henkilövahingon seuraukset, joiden voidaan korvauksen määräämishetken tietämyksen perusteella arvioida vaikuttavan vahinkoa kärsineen elämänlaatuun heikentävästi hänen loppuelämänsä ajan. Arvio haitan pysyvyydestä tehdään pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Korvaus pysyvästä haitasta suoritetaan siitä ajankohdasta alkaen, jolloin vahinkoa kärsineen terveydentila vahingon jälkeen on vakiintunut. Vahinkoa kärsineen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan arviointiin, vaan arvio tehdään yleisin lääketieteellisin perustein.

Pysyvän toiminnallisen haitan haittaluokan arvioinnissa käytetään vakiintuneen korvauskäytännön mukaan tapaturmavakuutuslain nojalla annettua haittaluokitusta. Haittaluokitukseen viitataan myös liikennevahinkolautakunnan normeissa ja ohjeissa, joita sovelletaan soveltuvin osin lääkevahinkovakuutuksesta maksettavaa korvausta määritettäessä. Vahinko katsotaan lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan sattuneeksi silloin, kun korvausvaatimus on esitetty vakuutusyhtiölle. A:n lääkevahingon sattuessa on ollut voimassa sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009.

A:lle on lääkevahingon seurauksena aiheutunut molempien silmien näkökenttäpuutokset laita-alueilla 50 asteen jälkeen. Asetuksen 1649/2009 kohdan 8 (silmät ja näkökyky) mukaan kun näkökenttä on konsentrisesti supistunut siten, että kentän temporaaliraja molemmilla silmillä on 60 astetta, vastaa haitta haittaluokkaa 2. Kun temporaaliraja on 40 astetta, haittaluokka on 6. Ottaen huomioon A:n näkökykyä koskevan tilakuvauksen ja haittaluokituksen näkökentän supistumista koskevan kohdan Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 4 A:n tilaa vastaavana ja vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Paakkari
Soinila

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia