Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1958) liukastui 10.12.2015 varastossa ja hänen oikea polvensa vääntyi. Sama polvi oli loukkaantunut aiemmin tapaturmissa 5.10.2001 ja 29.4.2007. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturman 10.12.2015 seurauksena aiheutuneesta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö katsoi, ettei tapaturman 10.12.2015 seurauksena ollut aiheutunut toimintakyvyn alenemaa. Asiakaan oikean polven toimintakyvyn alenema johtui yhtiön kannan mukaan vuoden 2001 tapaturman seurauksena aiheutuneesta posttraumaattisesta nivelrikosta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että hänelle on tapaturman 10.12.2015 seurauksena jäänyt oikeaan polveen pysyvä haitta, joka ilmenee muun muassa ontumisena, huonona rasituksen sietona sekä tapaturman seurauksena kehittyneen nivelrikon muodossa. Asiakas vaatii haittaluokan 5 mukaista pysyvän haitan korvausta sekä viivästyskorkoa 3.2.2017 lukien. Asiakas viittaa erityisesti 28.12.2015 tehtyyn magneettitutkimukseen, jonka yhteydessä polvessa on todettu nivelrikkomuutoksia, sekä ortopedin laatimaan B1-lääkärinlausuntoon 13.9.2016, jonka mukaan polveen on kehittynyt sekundaarinen nivelrikko, josta johtuva pysyvä haitta pahenee iän myötä. Ajallinen ja asiallinen yhteys tapaturman 10.12.2015 ja asiakkaan oikean polven oireiden pahenemisen välillä on selkeästi todennettavissa potilasasiakirjoista. Asiakas katsoo, että pysyvä haitta on arvioitava valtioneuvoston asetuksen 768/2015 alaraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan mukaisesti ja että hänen tilanteensa vastaa parhaiten asetuksessa tarkoitettua alaraajojen keskivaikeaa toiminnanvajavuutta ja haittaluokkaa 7. Tapaturman 10.12.2015 osuus haitasta vastaa haittaluokkaa 5.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö katsoo, että asiakkaan oikean polven nykyisten vaivojen ja toimintakyvyn aleneman taustalla on pääasiallisesti nivelrikko, joka johtuu vuoden 2001 tapaturmasta. Nivelrikko on ollut todettavissa jo 3.4.2002, 3.3.2003 ja 18.6.2007 tehdyissä leikkauksissa. Vuonna 2001 sattuneen tapaturman seurausten osalta yhtiö on maksanut 6.7.2004 pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 2 mukaisesti. Tapaturman 10.12.2015 seurauksena ei ole syntynyt korvattavaa pysyvää haittaa.
Lääketieteellinen selvitys
FINEllä on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.6.2001 ̶ 28.12.2018.
Selvitysten mukaan asiakas on 5.10.2001 kaatunut portaikossa, jolloin hänen oikea polvensa on vääntynyt. Polvi tähystettiin 3.4.2002, jolloin todettiin ja korjattiin eturistisiteen repeämä. Samassa yhteydessä todettiin myös nivelrikkoa reisiluun sisemmän nivelnastan alueella. Polvi tähystettiin uudelleen 3.3.2003, jolloin todettiin, että reisiluun sisemmän nivelnastan rustorappeuma oli edennyt. Oikea polvi vääntyi uudelleen 29.4.2007, kun teurassika juoksi päin polvea. Tähystyksessä 18.6.2007 todettiin ulomman nivelkierukan etusarvessa tuore repeämä, joka siistittiin. Eturistiside korjattiin uudelleen. Reisiluun sisemmän nivelnastan alueella oli rustorappeumaa. Kontrollikäynnillä 21.5.2008 asiakas käveli ontuen, oikean polven liikeala oli 0 ̶ 135 astetta ja reisilihas oli surkastunut. Polven sisäsivulla todettiin tunnustellen kipua.
Asiakas liukastui 10.12.2015, jolloin hänen oikea polvensa vääntyi. Terveyskeskuslääkärin vastaanotolla samana päivänä asiakas käveli ontuen ja kuvasi polvessa kipua, joka tuntui samantyyppiseltä kuin aikaisemmin eturistisidevammojen yhteydessä ollut kipu. Oikeassa polvessa todettiin nestelisää. Testattuna polvi oli vakaa ja oikean polven nivelraossa todettiin tunnusteluarkuutta. Polvesta punktoitiin 20 ml kirkasta nivelnestettä. Terveyskeskuslääkäri arvioi, ettei tapaturman yhteydessä olisi syntynyt mitään pahempaa vammaa. Asiakkaalle kirjoitettiin sairauslomaa 23.12.2015 saakka. Vastaanotolla 16.12.2015 ohjelmoitiin röntgentutkimus, jossa todettiin kohtalainen kantavan nivelen sisäsivun nivelrikko. Asiakkaalle tehtiin 28.12.2015 oikean polven magneettitutkimus, jossa todettiin sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä ja runko-osan siirtymää nivelpinnan ulkopuolelle, ulomman nivelkierukan takasarven alapinnalla kapea repeämäviiru, nivelrikkoa reisiluun sisemmän nivelnastan kantavalla nivelpinnalla, sääriluun nivelpintojen rustovaurioita ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa.
Myöhemmissä sairauskertomusteksteissä ja lausunnoissa on arvioitu, että asiakkaalla on sekundaarinen nivelrikko, jonka seurauksena polvessa on pysyvä haitta. Haitta ilmenee sisäsivun rasituskipuna, ajoittaisena ontumisena ja rasituksen jälkeisenä särkynä iltaisin. Portaiden kulku on vaikeutunut ja asiakas pääsee kävelemään noin kilometrin matkan. Kyykistyminen alas ja nousu ylös onnistuvat tuetta, enemmän vasemman jalan varassa. Polvessa on todettavissa väljyyttä nivelrikkoon sopien. Reisilihaksissa on surkastumaa. Asiakas ei enää kykene raskaaseen, ruumiilliseen työhön.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet FINElle 19.11.2018 mennessä.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Karjalainen toteaa, että tapaturman 10.12.2015 jälkeen ei ole todettu polven rakenteiden vaurioita. Röntgentutkimuksessa 16.12.2015 ja magneettitutkimuksessa 28.12.2015 todettiin polven nivelrikkomuutoksia, joita oli todettu jo ensimmäisen leikkauksen (3.4.2002) yhteydessä. Käytössä olevista sairauskertomustiedoista ilmenevien kliinisten tilojen ja röntgentutkimusten perusteella polven nivelrikon etenemistä voidaan pitää sen normaaliin taudinkulkuun kuuluvana. Tapaturma 10.12.2015 ei ole muuttanut polven tilaa.
Sopimusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.11.2010 alkaen) kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. (…)
Ehtojen kohdan 5.5.1 (Haitan määritelmä) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. (…)
Ehtojen kohdan 5.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa vahinkohetkellä voimassa olleesta vakuutusmäärästä. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on 10.12.2015 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on liukastunut ja hänen oikea polvensa on vääntynyt. Riitaa on siitä, onko asiakkaalle jäänyt tapaturman seurauksena pysyvää haittaa.
FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakas on hakeutunut lääkärin vastaanotolle tapaturmapäivänä, jolloin polvessa on todettu nestelisää ja tunnusteluarkuutta nivelraossa. Polvesta on vastaanottokäynnin yhteydessä punktoitu kirkasta nivelnestettä. Tapaturman jälkeen tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on todettu nivelrikkoa, jota selvitysten mukaan on ensimmäisen kerran todettu jo vuonna 2002 tehdyn eturistisiteen korjaustoimenpiteen yhteydessä. Polveen kuvataan jääneen pysyvä haitta, joka ilmenee muun muassa rasituskipuna ja ajoittaisena ontumisena. FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan polven nykyoireilu liittyy jo aiemmin alkaneeseen nivelrikkokehitykseen, jonka kulkuun tapaturmalla 10.12.2015 ei ole ollut vaikutusta.
FINE toteaa, että nivelrikko kehittyy pitkän ajan kuluessa. Magneettitutkimuksessa 28.12.2015 todetut polven nivelrikkomuutokset eivät ajallisesti sovi tapaturman 10.12.2015 seurauksena syntyneiksi, minkä lisäksi asiakkaalla oli todettu oikean polven nivelrikkoa jo vuonna 2002. Ottaen huomioon asiakasta koskevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevän sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE katsoo, ettei asiakkaalle ole tapaturman 10.12.2015 seurauksena jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa oikeaan polveen. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä