Haku

FINE-011934

Tulosta

Asianumero: FINE-011934 (2019)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 16.04.2019

Henkilövahinko. Oliko vahingonkärsineellä oikeus korvaukseen hoitokodissa annetusta hoidosta siltä osin, kuin kulut ylittivät julkisen terveydenhuoltopalvelun asiakasmaksujen tason? Ylimääräisen hoivapalvelun kustannusten määrä ja pysyvän haitan arviointi.

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt (s. 1929) kaatui 15.10.2012 palveluasuntojen liukuovien toimintahäiriön johdosta. Vahingonkärsineelle aiheutui vahinkotapahtuman seurauksena vasemman olkaluun yläosan pirstaleinen murtuma. Vahingonkärsineen perussairaudet ja kokonaistilanne huomioiden hoidoksi määräytyi konservatiivinen hoito kantosidoksella ja mobilisaatio fysioterapian tukemana. Röntgentutkimuksessa marraskuussa 2013 todettiin, että murtuma oli luutumaton ja olkaluun päässä oli luurakenteen kalkkeutumista ja surkastumista. Vahingonkärsinyt menehtyi 7.5.2016.

Sairaalahoitojakson jälkeen vahingonkärsinyt siirtyi 24.10.2012 kuntoutussairaalaan, josta hän 10.12.2012 siirtyi ryhmäkotiin. Vahingonkärsinyt siirtyi elo-syyskuusta 2013 palvelutalossa olevaan omaan kotiin, johon hän tarvitsi lisäapua johtuen tapaturmassa saadusta vammasta ja sen jälkitilasta. Hoivapalvelut hankittiin yksityisen palvelukodin tuottamana. 

Vakuutusyhtiö on toiminnan vastuuvakuutuksen perusteella korvannut vahingonkärsineen hoivapalveluja 1.10.2014 – 30.4.2016 yhteensä 22705,00 € ja 1.5.2016 – 7.5.2016 254,00 €. Pysyvän haitan korvausta vakuutusyhtiö on maksanut haittaluokka kuuden (6) mukaisesti.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ylimääräisen hoivapalvelun määrän ja pysyvän haitan haittaluokan osalta. Asiakkaan mukaan on todennäköistä, että vahingonkärsinyt ei olisi palvelutaloon saanut hoivapalvelua aamuin ja illoin julkisen sektorin tuottamana. Lisäksi hoivapalvelun saaminen julkiselta sektorilta olisi estynyt vahingonkärsineen tulojen johdosta. Vahingonkärsinyt vaatii palvelutalon tuottamien hoivapalvelujen osalta korvausta lokakuusta 2014 huhtikuuhun 2016 kuukautta kohden 1249,00 € vähennettynä vakuutusyhtiön jo maksamalla korvauksella. Pysyvän haitan osalta asiakas vaatii haittaluokan 8-9 mukaista korvausta hoitavan lääkärin E-lausunnon mukaisesti.

Vakuutusyhtiö viittaa 11.12.2017 ja 5.1.2018 antamiinsa korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiö toteaa, että yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan vahinkoa kärsineen on pyrittävä rajoittamaan korvattavan vahingon määrää. Kunnalla on sosiaalihuoltolain nojalla velvollisuus järjestää kotiapua ja kotisairaanhoitoa sellaisille kunnan asukkaille, jotka tarvitsevat apua jokapäiväiseen elämään kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamisessa tai niissä avustamisessa. Vakuutusyhtiö katsoo, että vahingonaiheuttajan korvausvastuu rajoittuu niihin kustannuksiin, joilla tarvittavat palvelut olisivat olleet hankittavissa kunnalta. Korvauksen suuruus on määräytynyt Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) mukaisesti.  Vakuutusyhtiö on korvannut ylimääräisistä hoitopalveluista aiheutuneita kustannuksia kohonneina kodinhoitokustannuksina ajalla 10/2014-5/2016 maksuluokkakohtaisen enimmäismäärän 1194,58 €/kk mukaisesti. Vakuutusyhtiö toteaa, että vahingonkärsinyt on valinnut itse yksityisen palveluntarjoajan tuottamat hoivapalvelut eikä asiassa ole esitetty näyttöä siitä etteikö vahingonkärsineelle olisi tarjottu vastaavia palveluja julkiselta palveluntuottajalta. Vakuutusyhtiö viittaa lisäksi vakuutusehtojen kohtaan 106.1.

Pysyvän haitan osalta vakuutusyhtiö viittaa 9.5.2014 ja 11.12.2017 annettuihin korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiö katsoo, että vasemman olkaluun yläosanmurtuman ja caputin aseptisen kuolion seurauksena olkanivelen liike on olematon ja kyse on vammautuneen dominantista kädestä. Vamma kuuluu sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksessä kohtaan 3 § 1.2 vastaten haittaluokkaa 6.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutetulla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin sekä toistaa vahingonkärsinyttä koskevan lääketieteellisen selvityksen sisällön olennaisilta osin.

Karjalainen toteaa lausunnossaan, että 15.10.2012 liukuovi osui vahingonkärsineen olkapäähän ja vahingonkärsinyt kaatui lattialle loukaten vasemman olkapään. Vahingonkärsineellä todettiin vasemman olkaluun yläosan pirstaleinen murtuma. Lausunnossa todetaan, että vahinkoon ei liity yläraajan hermorakenteiden tai verisuonten vaurioita ja yläraajan etäiset toiminnot ovat kunnossa. Vamman jälkitilaan ei liity erityistä kivulloisuutta eikä monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, minkä perusteella yksistään arvioiden pysyvä haitta ylittäisi haittaluokan kuusi.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) kohdan 201.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Vakuutusehtojen kohdan 106.1 mukaan vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta korvata vahingonkärsineen sairaanhoitokustannuksia siltä osin kuin ne ylittävät julkisen terveydenhuollon yleisen maksuluokan mukaisen taksan.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vahingonkärsineellä oikeus saada toiminnan vastuuvakuutuksesta täysimääräinen korvaus yksityisen terveydenhuoltopalvelun tuottamien hoivapalvelujen maksuista ja pysyvän haitan haittaluokan suuruudesta.  

  1. Hoivapalvelujen kustannusten määrä

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahingon määrästä kuuluu vahingonkorvausta vaativalle. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ää koskevien esitöiden (HE 167/2003) mukaan laissa mainittu sairaanhoitokustannusten tarpeellisuusvaatimus tarkoittaa, että vahinkoa kärsineen on yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan pyrittävä rajoittamaan korvattavan vahingon määrää. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, ettei vahinkoa kärsinyt voi vahingon aiheuttajan kustannuksella valita miten kallista hoitomuotoa tahansa. Esitöiden mukaan sairaanhoitokustannuksina korvataan kulut, jotka aiheutuvat henkilövahingon kärsineen tutkimuksesta, hoidosta tai muusta niihin rinnastettavasta terveyden- ja sairaanhoitoon kuuluvasta toimenpiteestä. Sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraa, että korvausvelvollisuus kattaa lähtökohtaisesti vain julkisen terveydenhuollon palvelujen käyttämisestä perityt kustannukset, joiden perusteena on palveluita koskeva asiakasmaksulainsäädäntö. Tätä lähtökohtaa voidaan perustella sillä, että tarpeellinen sairaanhoito on normaalisti saatavissa julkisesta terveydenhuollosta.

Yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset ovat kuitenkin korvattavia, jos nimenomaan yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttäminen on vahinkoa kärsineen hoidon kannalta perusteltua. Näin on asianlaita esimerkiksi silloin, kun julkisen terveydenhuollon piirissä ei ole lainkaan saatavissa henkilövahingon kärsineen välttämättä tarvitsemaa hoitoa tai hän joutuisi odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Hoitoviiveen kohtuuttomuutta arvioidaan pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Odotusajan keston kohtuullisuutta koskevassa harkinnassa on siten otettava huomioon erityisesti vamman laatu ja vaikeusaste. Joissakin tapauksissa yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset voivat kuitenkin tulla korvattaviksi myös muulla kuin yksinomaan lääketieteellisellä perusteella. Tällaisen palvelun käyttäminen voi yksittäistapauksessa olla perusteltua korvausvelvollisuuden kokonaismäärän rajoittamiseksi. Tällainen peruste voi olla esimerkiksi työkyvyn palauttamisen nopeuttaminen.

Kulujen tarpeellisuutta koskeva vaatimus merkitsisi lisäksi sitä, että vahinkoa kärsineen on korvattavan määrän rajoittamiseksi ensisijaisesti pyrittävä käyttämään yhteiskunnan vammautuneille tarjoamia sosiaali- ja muita palveluita. Yksityisen palveluiden käyttämisestä aiheutuvat kustannukset voitaisiin kuitenkin korvata, jos vahinkoa kärsineen tarvitsemia palveluita ei ole muutoin saatavissa.

Riidatonta on, että vastuuvahingossa saamiensa vammojen vuoksi vahingonkärsinyt on tarvinnut ylimääräisiä hoivapalveluita, jotta hän on selviytynyt kotihoidossa. Vahingonkärsinyt on hankkinut hoivapalvelut yksityiseltä palveluntuottajalta. Asiassa on jäänyt selvittämättä, olisiko vahingon kärsinyt saanut lainkaan tarvitsemaansa hoivapalvelua julkisen terveydenhuoltopalvelun kautta tai olisiko hän joutunut odottamaan hoivapalveluiden saamista kohtuuttoman pitkän ajan. FINE katsoo, että vahingonkorvausoikeudellisten periaatteiden ja vakuutusehdoissa olevan ehtokodan 106.1 perusteella, vakuutusyhtiön päätös korvata ylimääräisestä hoivapalvelusta aiheutuneet kustannukset asiakasmaksulaista määräytyvän kustannustason mukaisesti, on vakuutusehtojen mukainen.

  1. Pysyvän haitan haittaluokan suuruuden arviointi 

FINEllä käytettävissä olevan selvityksen mukaan vahingonkärsinyt on 15.10.2012 tapaturman seurauksena saanut vasemman olkaluun yläosan pirstaleisen murtuman. Vahingonkärsineen perussairauksien ja kokonaistilanne huomioiden hoidoksi määräytyi konservatiivinen hoito kantositeellä ja sittemmin kuntouttava linja toimintojen kohentamiseksi. E-lausunnon 27.11.2013 mukaan vahingonkärsineellä todetaan vasemman olkapään rakenteen poikkeavuutta, vaihtelevaa aristusta, olkanivelessä ei todeta olevan lainkaan aktiivista liikettä, passiivinen taivutus 30 astetta ja etäiset toiminnot ovat kunnossa. Hoitokertomuksessa 22.6.2015 todetaan vahingonkärsineellä olevan kuoppa vasemman kainalon edessä, olkanivelessä ei todeta olevan lainkaan aktiivista liikettä, passiivinen taivutus on 60 astetta ja etäiset toiminnot ovat kunnossa. Röntgentutkimuksessa, verrattuna 25.11.2013 tutkimukseen, luutumaton murtuma on ennallaan muutoin paitsi, että olkaluun päässä todettiin olevan luurakenteen kalkkeutumista ja surkastumista.  

Valituksessa on vaadittu pysyvän haitan haittaluokan korottamista E-lausunnon 27.11.2013 esitetyn mukaisesti haittaluokkaan 8-9. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan olkapään toiminnanvajaus tulee arvioida ensisijaisesti vamma-alueen perusteella, haittaluokituksen kohdan 1.2 mukaisesti ollen haittaluokka 6.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan FINE on käyttänyt Sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009 tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

STM:n asetuksen kohdassa 1.2 määritellään seuraavaa: Yläraajat, paitsi sormet; olkanivel jäykkä, olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 40 astetta, vastaa haittaluokkaa kuusi. Arviointiperustetta Yläraajat kokonaisuutena käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan   tulokseen. Keskivaikea toiminnanvajaus määritellään seuraavasti: Voima melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, liikkuvuus paljon rajoittunut, vastaa haittaluokkaa 8-9. Vaikea toiminnanvajaus määritellään seuraavasti: Yläraajan voima huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen, vastaa haittaluokkaa 9-10.

FINE viittaa vahingonkärsinyttä koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo, että pysyvä haitta määritetään ensisijaisesti vammakohtaisen nimikkeistön perusteella vahingon kohdistuessa olkanivelen alueelle. Tapaturmassa saatuun vammaan ei liity yläraajan hermorakenteiden tai verisuonten vaurioita, yläraajan etäiset toiminnot ovat kunnossa ja vamman jälkitilaan ei ole kuvattu liittyvän erityistä kivulloisuutta eikä monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää. FINE katsoo pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 6.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen hoivapalvelusta aiheutuneiden maksujen ja pysyvän vian ja haitan haittaluokan osalta.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä 
Ylönen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia