Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (s. 2001) teki penkkipunnerrusharjoitusta 14.2.2017. Painoja alas laskiessa asiakkaan vasemmassa olkapäässä tuntui vihlaiseva kipu. Vakuutetun huoltaja (jäljempänä asiakas) haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö ei korvannut vahinkoa yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Vahinkotapahtumassa 14.2.2017 ei vakuutusyhtiön päätöksen mukaan ollut kysymys vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta, sillä vahinkoilmoituksesta ei ilmennyt mitään ulkoisen syyn aiheuttamaa tapaturmaa tai yksittäistä äkillistä liikettä tai voimanponnistusta. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, etteivät vakuutetun olkapäässä todetut vammat ole seurausta tapaturmasta, vaan kyseessä on ennen 14.2.2017 pitkän ajan kuluessa syntyneet rakenteelliset muutokset.
Vakuutusyhtiö korvasi olkapään hoitokulut sekä kaksi fysioterapiakäyntiä vakuutetun sairauskuluvakuutuksen perusteella.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas ei ole tyytyväinen päätökseen. Olkapään leikkauksen suorittanut lääkäri on kirjannut asian tapaturmaksi. Olkapää on kuntoutunut leikkauksen jälkeen täysin ja vakuutettu pystyy edelleen harrastamaan kilpaurheilua. Kädessä ei ole liikerajoituksia. Aiemmin olkapää oli terve ja se on korjaantunut leikkauksen jälkeen täysin toimivaksi. Vakuutusyhtiö ei ole korvannut kaikkia fysioterapiakäyntejä, koska asiaa on käsitelty sairautena. Asiakas vaatii, että vamma katsotaan tapaturmaksi ja kaikki fysioterapiakäynnit korvataan tapaturmavakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Kyseessä ei ole yksityistapaturmavakuutuksen ehdoissa määritelty tapaturma, vaan olkapää on kipeytynyt ilman ulkoista syytä tai poikkeavaa liikettä. Perusteita aiempien päätösten muuttamiselle ei ole.
Sopimusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.7.2016 alkaen) HE140 mukaan vakuutuksesta korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi voidaan katsoa myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata leikkaustoimenpiteitä.
Vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun olkapään kipeytyminen 14.2.2017 ollut seurausta yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta. Jos kipeytymisen katsotaan olevan seurausta tapaturmasta, arvioitavaksi tulee se, miltä osin vakuutetun hoitokulut tulevat korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.
FINE toteaa, että korvauksen saaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi tapaturmaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuneet vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan vakuutetun olkapää on kipeytynyt 14.2.2017 penkkipunnerrusharjoituksessa painoja alas laskiessa. Tapahtuneen jälkeen tehdyissä tutkimuksissa ja magneettitutkimuksessa on todettu muun muassa hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen tahtomattaan. Lisäksi korvataan äkillisestä voimanponnistuksesta tai poikkeuksellisesta liikkeestä aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma.
FINElle toimitettujen selvitysten mukaan vakuutetun olkapään kipeytymiseen ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttävää ulkoista syytä, vaan kipeytyminen on tapahtunut penkkipunnerruksen yhteydessä, painoja alas laskiessa. Vakiintuneen soveltamiskäytännön mukaan ulkoisena tekijänä ei pidetä pelkän nostettavan tai heitettävän esineen painoa, koska tällöinkin vammautumisen syynä on vain vakuutetun oma ponnistus. Vahinkokuvauksesta ei myöskään ilmene, että olkapään kipeytymiseen olisi vaikuttanut mikään vakuutusehdoissa edellytetty poikkeuksellinen liike, vaan olkapää on kipeytynyt painoja hallitusti alas laskettaessa.
Edellä mainituilla perusteilla FINE katsoo, ettei vakuutetun olkapään kipeytyminen ei ole johtunut vakuutusehtojen edellyttämästä tapaturmasta. Koska vakuutusehdoissa korvattavaksi määriteltyä vahinkoa ei ole sattunut, FINE ei ota kantaa asian lääketieteelliseen puoleen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen