Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas oli nostamassa verkkoja kesällä 2012. Veneen keikkuessa hän horjahti ja kaatui oikean lonkkansa päälle. Asiakas hakeutui lonkan ja nivusen seudun kipujen vuoksi lääkäriin vuonna 2016.
Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei lonkan oireilu ja hoidon tarve johdu vuonna 2012 sattuneesta tapaturmasta. Kyseessä on tapaturmasta riippumaton sairaus eli lonkan nivelrikko, eikä korvausta yksityistapaturmasta sen vuoksi suoriteta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas vaati, että lonkan hoitokukut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakkaan mukaan vuonna 2012 sattuneen tapaturman yhteydessä isku lonkkaan aiheutti pyöreän lonkkanivelen pinnan rikkoutumisen, mistä johtuen siihen on hiljalleen kasvanut kysta.
Vakuutusyhtiö toistaa päätöksissään lausutun ja toteaa, että lonkassa todettu nivelkuopan kystamuutos liittyy nivelrikkoprosessiin. Lonkassa ei ole todettu tapaturman aiheuttamia löydöksiä. Sairausperäinen oireilu ei vakuutusehtojen mukaan kuulu yksityistapatumavakuutuksesta korvattavaksi.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen (voimassa 1.11.2010 alkaen) kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1 ja 200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata vuonna 2012 sattuneeseen tapaturmaan liittyen lonkan tutkimus- ja hoitokuluja.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli asiakkaalla.
Asiakkaalle on vahinkoilmoituksen mukaan kesällä 2012 sattunut tapaturma, kun hän on kaatunut veneen pohjalle oikean lonkkansa päälle. Lääkärin vastaanotolle asiakas on FINElle toimitettujen asiakirjojen mukaan hakeutunut vuonna 2016 lonkan ja nivusen seudun kipujen vuoksi. FINEn käytössä on lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 21.6.2016 - 30.1.2018. Niiden perusteella asiakkaan oikeassa lonkassa on todettu lonkkanivelen nivelrikkoa ja siihen liittyvä nivelkuopan luukysta.
FINE viittaa käytössään oleviin asiakirjoihin ja lääketieteelliseen selvitykseen ja. toteaa, että tapaukseen liittyy pitkä, noin neljän vuoden mittainen hoitoonhakeutumisviive, minkä voidaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. Asiakkaan oikeassa lonkassa on todettu nivelrikkoa. Nivelrikko on koko nivelen sairaus, jossa nivelruston väliaineen ja sidekudoksen hajoaminen kiihtyy. Nivelrikon perimmäistä syytä ei tiedetä. Merkittävimmät riskitekijät ovat ikääntyminen, nivelvammat, ylipaino ja raskas nivelkuormitus. Ottaen huomioon tämän sekä sen, ettei asiakkaan kohdalla ole näyttöä merkittävästä lonkkaniveleen kohdistuneesta vammasta ja tilanteeseen liittyy merkittävä hoitoonhakeutumisviive, FINE katsoo, ettei lonkan oireilun ja mahdollisen leikkauksen tarpeen ole näytetty olevan ole syy-yhteydessä vuonna 2012 sattuneeseen tapaturmaan
Näillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen