Tapahtumatiedot
Asiakas oli käyttänyt koiraansa eläinlääkärissä takajalkojen oireilun vuoksi. Vasemmasta polvesta oli 7.9.2017 tehdyssä röntgentutkimuksessa löydetty viitteitä osteokondroosista eli nivelruston kasvuhäiriöstä, ja diagnoosi varmistui käynnillä 2.10.2017 tehdyllä magneettitutkimuksella. Asiakas haki korvausta koiran tutkimuskuluista katsottuaan, että koiralle otetun hoitokuluvakuutuksen rajoitusehto koski vain hoitokuluja, ei tutkimuskuluja. Ongelmien syytä ei voinut tietää ennen kuin koira oli tutkittu. Lisäksi toiselle koiralle oli samanlaisesta vakuutuksesta korvattu ontumatutkimus, jossa todettiin osteokondroosi. Vakuutusyhtiön tuli kohdella asiakkaitaan samalla tavalla.
Vakuutusyhtiö vetosi kehityshäiriöitä koskevaan rajoitusehtoon ja katsoi vakuutusehdoissa määritellyn hoitokulun käsitteen kattavan sekä tutkimus- että hoitotoimenpiteistä aiheutuneet kustannukset. Yhtiö kieltäytyi korvaamasta koiran hoito- ja tutkimuskuluja rajoitusehdon perusteella.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii 7.9. ja 2.10.2017 tehtyjen tutkimusten korvaamista 275,76 ja 436,00 eurolla. Hän toteaa hakeneensa korvausta, koska hän oletti vähintään ensimmäisen röntgentutkimuksen olevan korvattava. Ilman tätä tutkimusta vaivan syytä ei olisi voitu selvittää, eikä vakuutusyhtiökään olisi voinut tietää mistä koiran poikkeava liikkuminen johtui. Miten vakuutusyhtiö olisi ylipäänsä voinut tehdä korvauspäätöksen ilman tutkimusta? Lisäksi kyseisen koiran veljellä on samasta vakuutusyhtiöstä otettu samanlainen vakuutus, josta on korvattu ensimmäinen käynti röntgentutkimuksineen vastaavassa tilanteessa.
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että vakuutusehtojen kohtien 2.1 ja 2.2 perusteella rajoitusehto kattaa nivelruston kasvuhäiriön osalta sekä tutkimus- että hoitotoimenpiteet.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien hoitokuluvakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on eläinlääkärin suorittamaa tai määräämää. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn eläinlääketieteellisen käsityksen mukaista ja kysymyksessä olevan sairauden ja vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Näistä hoitokuluista korvataan
- maksut eläinlääkärin suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä
- maksut sidetarvikkeista ja lääkelaitoksen antaman luvan perusteella apteekista myytävistä lääkevalmisteista
- maksut röntgen- ja laboratoriotutkimuksista.
Ehtojen kohdan 2.2 mukaan hoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on mm. luuston tai nivelten kehityshäiriö.
Ratkaisusuositus
Vakuutuksenottajan koiralla on todettu osteokondroosi, joka on vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukainen luuston tai nivelten kehityshäiriö. Asiassa on riidatonta, että osteokondroosin hoitokustannuksia 1.11.2017 tai sen jälkeiseltä ajalta ei korvata vakuutuksesta. Asiassa on riitaa siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan koiralle 7.9. ja 2.10.2017 tehtyjen röntgen- ja magneettitutkimusten kustannuksia.
FINE toteaa, että esinevakuutusten korvauskäytännössä on yleisesti korvattu vakuutustapahtuman selvittämiseksi tarpeellisten tutkimusten ja lausuntojen hankkimisesta aiheutuneita kohtuullisia kustannuksia vahingon selvittämiskustannuksina silloinkin, kun tutkimuksista ilmenee syitä olla korvaamatta itse vahinkotapahtumaa. FINE viittaa tältä osin esimerkiksi oheisesta FINEn Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksesta VKL 214/16 ilmenevään selostukseen.
Vakuutusehtoihin voidaan ottaa määräyksiä tällaisten tutkimuskustannusten korvaamisesta. Nyt käsillä olevassa tapauksessa eläinlääkärin tutkimustoimenpiteet ja muun muassa röntgentutkimuskulut ovat ehtojen kohdan 2.1 perusteella lähtökohtaisesti hoitokuluvakuutuksesta korvattavia kustannuksia. Tapauksen ratkaiseva kysymys on se, sulkeeko vakuutuksen rajoitusehtojen kohta 2.2 tutkimuskulut kokonaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että hoitokulujen käsite on rajoitusehtojen kohdassa 2.2 ymmärrettävä siten, että se sisältää ehtojen kohdassa 2.1 olevan luettelon mukaisesti paitsi vaivan hoitamisesta myös sen tutkimisesta syntyneet kustannukset. FINE toteaa, että vakuutusyhtiön esittämä tulkinta tuo vakuutusehtoihin tältä osin keskinäistä johdonmukaisuutta. Tulkinta on siten perusteltu.
FINE toteaa toisaalta, että vakuutuksen korvattavuutta rajoittavia vakioehtoja on tulkittava suppeasti, sanamuotonsa ja yleisen kielenkäytön mukaisesti. Tämä seikka ja edellä todettu yleinen korvauskäytäntö puoltavat asiakkaan esittämää rajoitusehdon tulkintaa eli sitä, että vähintään ns. ensimmäinen käynti vaivan syyn selvittämiseksi tehtyine tutkimuksineen tulisi korvata vahingon selvittämiskustannuksena. Myös tämä tulkinta on perusteltu.
Vakioehto-oikeudellisten sääntöjen mukaan monitulkintaisia tai sisällöltään epäselviä vakioehtoja on tulkittava laatijansa vahingoksi ja kuluttajasopimuksissa kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n mukaan kuluttajan eduksi. Nyt kyseessä olevaa rajoitusehtojen kohtaa 2.2 ja sen suhdetta vahingon selvittämiskustannusten korvaamista koskevaan yleiseen käytäntöön voi tulkita perustellusti kahdella eri tavalla. Tämän vuoksi FINE tulkitsee ehtoa kuluttajan asemassa olevan asiakkaan eduksi siten, että kyseinen ehtokohta ei estä eläimen tutkimuskulujen korvaamista siltä osin kuin kyse on vaivan syyn selvittämisestä.
Tapauksessa korvattavaksi tulevien kustannusten osalta FINE pitää ensimmäistä käyntiä 7.9.2017 tuolloin tehtyine röntgentutkimuksineen vakuutuksesta korvattavana selvityskustannuksena. Tuon käynnin perusteella on ollut todennäköistä, että kyse on vakuutuskorvauksen ulkopuolelle jäävästä osteokondroosista. Myöhempi tutkimuskäynti 2.10.2017 ei siten ole enää ollut tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi, vaan kyse on ennemminkin ollut tarkemman hoitosuunnitelman mahdollistamisesta.
Lopputulos
FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa ensimmäisen käynnin 7.9.2017 röntgentutkimuksineen (275,76 euroa) vahingon selvittämiskustannuksena.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä