Tapahtumatiedot
Asiakas nousi sohvalta ylös 31.1.2015. Hänen jalkansa pettivät alta ja asiakas kaatui maahan. Kaatuessa asiakkaan jalka jäi pahasti hänen alleen ja nilkka muljahti. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin virtsatieinfektio ja nilkassa todettiin murtuma. Lääkäri katsoi, että kaatuminen oli johtunut virtsatieinfektiosta. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksissään vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvausta ei makseta vammasta, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Yhtiö katsoi myös, ettei asiakkaalle ole sattunut vakuutusehdoissa tarkoitettua ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. Kyseessä on ulkoisen tekijän aiheuttama ja äkillinen sekä tahaton tapaturma. Kyseessä ei ollut sairaudesta tai vammasta aiheutunut vahinkotapahtuma, vaan yllättävä bakteerihyökkäys, joka ei olut itse aiheutettu. Asiakkaalle aiheutui nilkkamurtuma, joka osoittaa sen, että tapaturma on sattunut.
Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan aiemman kantansa. Syytä päätösten muuttamiseen ei ole.
Sopimusehdot
Vakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)
Vakuutuksen ehtojen kohdan 4.2.1 tapaturmana ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle kaatumisen 31.1.2015 yhteydessä aiheutuneiden vammojen hoitokulut korvata asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutuskäytännössä pidetään yleisesti korvattavina tapaturmina myös tilanteita, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu vain sen seurauksena, että hän on esimerkiksi horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Ruumiinvamman lopulta aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on näissä tilanteissa jonkin kehonosan iskeytyminen tai vääntyminen ulkoista estettä, kuten lattiaa tai kalusteita vasten. Tämän vuoksi FINE katsoo, että asiakkaan kaatumisessa 31.1.2015 on ollut kyse vakuutusehtojen mukaisesta äkillisestä ja ulkoisesta tapahtumasta ja nilkan murtuma on sinänsä ollut seurausta ulkoisen tekijän aiheuttamasta tapaturmasta. Asiassa on siten ratkaisevaa se, onko kyse ollut sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.
FINEn käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan tulosyyksi sairaalaan on kirjattu jalkojen kantamattomuus. Asiakkaalla todettiin virtsatieinfektio ja hänet siirrettiin osastohoitoon. Osastolle tulosyyksi asiakirjoihin on merkitty virtsatieinfektio. Osastohoidon aikana asiakkaan nilkassa todettiin murtuma.
Asiakkaan oman selvityksen mukaan lääkärit olivat todenneet jalkojen hervottomuuden johtuneen virtsatieinfektiosta.
FINE toteaa, ettei kaatumisen syy selviä asiakirjoista. Asiakkaan valituksen ja käytettävissä olevan selvityksen perusteella FINE kuitenkin pitää ilmeisenä, että kaatuminen on johtunut virtsatieinfektiosta aiheutuneesta jalkojen kantamattomuudesta. Kaatumisessa on siten ollut kysymys sairauden aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Edellä mainituilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen