Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1993) oli 25.2.2017 pelannut amerikkalaista jalkapalloa, kun oikea nilkka oli taittunut ja vääntynyt nopeassa pelitilanteessa. Päivystyksessä todettiin arkuutta ja turvotusta uloimman nivelsiteen alueella. Röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia. Nilkka jäi kuukausiksi kipuilemaan estäen liikunnan. Korvausta nilkan hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi hoitokulut magneettitutkimukseen 14.7.2017 asti, jolloin tapaturman osuus katsottiin tulleen korvatuksi. Magneettitutkimuksessa todettiin nilkan telaluun ulkonurkassa rustopinnan vaurio ja voimakas telaluun hohkaluun turvotus, minkä johdosta nilkka operoitiin 31.8.2017 ja kulut korvattiin asiakkaan sairaskuluvakuutuksesta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii 14.7.2017 jälkeiseltä ajalta hoitokulujen, erityisesti leikkaus- ja fysioterapiakulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakas esittää ortopedin 18.10.2017 kirjoittaman E-lausunnon, jonka mukaan kyseessä on traumaattiseksi sopiva rustovaurio. Tähystyksessä arvioituna kyseessä on nimenomaan traumaattinen eikä synnynnäinen vaurio. 18.1.2018 ja 16.2.2018 päivätyt lausunnot ovat saman sisältöisiä 18.10.2017 kirjoitetun lausunnon kanssa.

Vakuutusyhtiö toistaa aikaisemman kantansa. Asiakkaalle on sattunut nilkan vääntövamma. Tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välillä tulee olla syy-yhteys. Riita koskee sitä, vallitseeko tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välillä syy-yhteys eli ovatko kaikki löydökset tapaturmasta johtuvia vai onko mukana tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä oireita tai rakenteellisia vikoja. Yhtiö viittaa hankkimaansa asiantuntijaortopedi Esa Koskisen lausuntoon, jonka mukaan magneettitutkimuksessa on kuvattu sairausperäinen rustovaurio. Tapaturmapäivänä tehdyssä röntgentutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Leikkauskertomuksessa kuvataan hyvin tyypillinen osteokondraalinen leesio =(luuruston vaurio), jossa sairaustila on jo niin pitkälle edennyt, että rusto lohkeilee irti. Ilmoitettu tapahtuma huomioiden kyseessä on ollut nilkan venähdysvamma. Jos kyseessä olisi ollut tapaturmaperäinen rustovaurio, ei olisi mahdollista että potilas olisi ollut vamman jälkeen työssä ja kävellyt ja liikkunut ilman apuvälineitä. Mikäli kyseessä olisi tapaturmaperäinen rustovaurio, nilkka olisi vamman jälkeen hyvin voimakkaasti turvonnut ja arka. Liikkuminen ilman apuvälineitä tai fyysisesti rasittava työ ei olisi onnistunut. Lisäksi leikkauksessa on todettu synoviitti, joka on tulehduksellinen sairaustila.

Yhtiön mukaan magneettitutkimuksen ja leikkaushoidon löydökset ovat sairaus- ja tulehdusperäisiä löydöksiä. Kuvatun tapaturman ja vammalöydösten välillä ei ole syy-yhteydessä. Nilkan tapaturmavamman osuus tutkimus- ja hoitokuluista on tullut korvattuna aikana huomioiduksi eikä pitkittynyt hoidon tarve johdu enää tapaturmasta. Magneettitutkimuksen jälkeiset hoito- ja tutkimuskulut on korvattu sairauskuluvakuutuksesta vakuutusehtojen laajuudessa. Aihetta päätöksen muuttamiselle ei ole.

Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö on toimittanut lisävastineen, jossa katsoo, edelleen että telaluun rustovauriolla ei ole syy-yhteyttä tapaturmaan. Asiakas ei olisi pystynyt kävelemään noin kahden viikon aikaa melko kivuttomasti, mikäli kyseessä olisi ollut tapaturman aiheuttama rustovaurio.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin.

Karjalainen toteaa, että asiakkaan oikea nilkka on 25.2.2018 taittunut ja vääntynyt amerikkalaista jalkapalloa pelatessa. Ensikäynnillä todettiin turvotus ja arkuus nilkan etumaisen ulomman nivelsiteen alueella, nilkka vakaa ja röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia. Hoidoksi määräytyi vapaa mobilisaatio ja kivun hoito. Magneettitutkimuksessa todettiin telaluun ulkonurkassa rustopinnan vauriota radiologin arvioimana ja hohkaluun aika voimakas turvotus. Nilkka tähystettiin 31.8.2017, jolloin tehtiin kolmeen isoon läppämäisen kappaleeseen hajonneen rustovaurioalueen siistiminen ja läpiporaukset.

Karjalainen katsoo, että telaluun rustopinnan vaurio on todennäköisesti syntynyt vahinkotapahtuman 25.2.2017 yhteydessä vahinkomekanismin ollessa riittävä sen synnylle. Kyseiseen vaurioon liittyy usein nivelensisäinen verenvuoto ja varausarkuus, mutta usein löydös ilmenee vasta pitkittyneen toipumisen johdosta tehdyissä lisätutkimuksissa. Magneettitutkimuksessa todetun rustovaurioalueen hohkaluun aika voimakkaan turvotuksen perusteella todettua telaluun rustovauriota on näin ollen Karjalaisen mukaan pidettävä vahinkotapahtuman 25.2.2017 aiheuttamana oireiston ilmenemisen ja sen jatkumisen perusteella. Karjalaisen mukaan on siten perusteltua korvata tapaturmaperäisinä vahinkotapahtuman 25.2.2017 johdosta esitetyt tutkimukset ja hoidot.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavat vakuutusehdot 1.7.2016

Vakuutusehtojen kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapa­turma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapah­tuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemial­listen aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lää­ketieteellisin perustein ulkoisen tapahtu­man aiheuttamana. Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilu-suorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkil­lisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen ai­heuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä. Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei korvaa

• vammaa, vamman laajuutta tai parane­misen pitkittymistä siltä osin kuin se joh­tuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteelli­sesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa

Tapaturmana ei korvata

• rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja
• nivelten tavantakaisia sijoiltaan menoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…)

                                 
Ehtojen kohdan 2.1. ( Tapatuman hoitokulut) mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturman hoitokuluina

• kustannukset tapaturman aiheuttamasta, leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen välttämättömästä lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta. Vakuutus korvaa tapaturmaa kohti yhden fysikaalisen hoidon jakson, johon voi sisältyä enintään kymmenen hoitokertaa.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko asiakkaan nilkan tutkimus- ja hoitokulut, erityisesti leikkaus- ja fysikaalisen hoidon kustannukset, korvata vahinkotapahtumaan liittyvänä 14.7.2017 jälkeiseltä ajalta yksityistapaturmavakuutuksesta.  
 
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
 
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapa-turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
 
Tapauksessa on riidatonta, että asiakkaalle sattui 25.2.2017 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen oikea nilkkansa oli vääntynyt ja jäänyt kipuilemaan amerikkalaisen jalkapallon pelitilanteessa.
 
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiantuntijalausunnon mukaan telaluun rustopinnan vaurio on todennäköisesti syntynyt vahinkotapahtuman 25.2.2017 yhteydessä vahinkomekanismin (nilkan vääntyminen pelitilanteessa) ollessa riittävä sen synnylle. Kyseiseen vaurioon liittyy usein nivelensisäinen verenvuoto ja varausarkuus, mutta usein löydös ilmenee vasta pitkittyneen toipumisen johdosta tehdyissä lisätutkimuksissa. Magneettitutkimuksessa todetun rustovaurioalueen hohkaluun voimakkaan turvotuksen perusteella todettua telaluun rustovauriota on FINEn näkemyksen mukaan pidettävä vahinkotapahtuman 25.2.2017 aiheuttamana oireiston ilmenemisen ja jatkumisen perusteella.
 
Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa kuvattu mekanismi on riittävä aiheuttamaan telaluun rustovaurion myös terveeseen nilkkaan. FINE suosittaa tällä perusteella vakuutusyhtiötä korvaamaan nilkan tutkimus- ja hoitokulut kokonaisuudessaan yksityistapaturmavakuutuksesta.
 
Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle nilkan telaluun rustovaurion hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksesta ehtojen mukaisessa laajuudessa.
 
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Aarre