Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 21.8.2014 mukaan asiakas (s. 1951) liukastui 3.6.2014 kaarisillalla ja kaatui satuttaen oikean jalan polven ja oikean kantapään taustan, joka kipeytyi pahasti. Asiakas hakeutui lääkäriin 9.6.2014, jolloin todettiin oikean akillesjänteen vamma. Asiakkaan vakuutusyhtiölle 10.3.2018 toimittaman lisäselvityksen mukaan asiakkaan oikea akillesjänne kipeytyi uudelleen 31.7. – 1.8.2014 välisenä yönä. Asiakas hakeutui lääkäriin 1.8.2014, jolloin todettiin oikeassa pohkeessa mahdollinen lihasrevähtymä. Asiakas itse pitää tätä tapaturmana. Asiakas on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista, päivärahaa työkyvyttömyysajalta sekä pysyvän haitan korvausta.

Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja ja päivärahaa ajalta 9.6.2014 – 20.7.2014. Tämän jälkeen syntyneiden hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja mahdollisen haitan vakuutusyhtiö on katsonut liittyvän tapaturmasta riippumattomaan oikean akillesjänteen degeneratiiviseen repeämään.

Toisen tapaturman osalta vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaalle ei tässä yhteydessä ole sattunut uutta vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, eikä kyseessä myöskään ole ehtojen tarkoittama yksittäisestä voimanponnistuksesta aiheutunut kipeytyminen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta pysyvän haitan osalta. Asiakkaalle on jäänyt tapaturmien seurauksena haitta, joka aiheuttaa kipua, lihasvoiman heikkenemistä, ontumista, polvi- ja lonkkavaivoja, vaikeuksia kenkien sopivuudessa ja avun tarvetta kanssaihmisiltä.

Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon, asiakas on toimittanut lisäselvityksen, jossa asiakas kiistää tapaturman aiheutuneen rappeumakehityksestä. Asiakas toteaa, että katkennut jänne aiheuttaa mm. ontumista, särkyä, liikuntarajoitteisuutta ja muuta haittaa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa että asiakas on liukastuessaan 3.6.2014 saanut oikean polven ja kantapään vammat. Kliinisessä tutkimuksessa 9.6.2014 on todettu kantajänteen kantaluun kiinnityksen yläpuolella neljän sentin korkeudella kantajänteessä tunnustellen kipeä paksuuntuma. Kantajännetestissä on todettu normaali löydös ja kantajänteen olevan ehjä. Ultraäänitutkimuksessa on todettu kantajänteessä sameutta viiden sentin korkeudella kantajänteen kiinnityksen yläpuolella yhden ja puolen sentin matkalla sekä kolmen millimetrin paksuuntuminen. Hoidoksi on määrätty kavio-asentoinen kipsilasta ja kyynärsauvoin varaamatta liikkuminen kolmen viikon ajan. Poliklinikan kontrollissa 3.7.2014 on mainittu asiakkaan kaatuneen ja nilkan vääntyneen. Kantajänteen on todettu vaikuttavan tunnustellen ehyeltä. Pieni paksuuntuma on ollut todettavissa. Jänteen ojennus ja taivutus ovat onnistuneet kivutta. Jatkohoidoksi on määrätty kipsi vielä kolmen viikon ajaksi. Kontrollikäynnillä 24.7.2014 kipsi poistettiin. Kliinisessä tutkimuksessa kantajänne tunnustellen on vaikuttanut ehyeltä. Nilkan liikkeet ovat olleet jäykät eikä kipua ole tuntunut. Jatkohoidoksi on määrätty mobilisaatiokyynärsauvojen tukemana vähitellen täydellä painolla. Ponnistamista on vältettävä kolmen kuukauden ajan.

Karjalainen toteaa, että asiakas on 1.8.2014 yöllä tason päälle ponnistaessaan tuntenut kipua oikeassa pohkeessa. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu kantajänteen seudun olevan aristamaton ja nilkan liikkuvan. Pohkeen lihasten seudussa on todettu tunnustellen lievää arkuutta, mutta ei selkeää turvotusta. Jatkohoidoksi on määrätty paikallinen kylmähoito ja kipulääke tarvittaessa.

Karjalainen toteaa, että hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä vahinkotapahtuman 3.6.2014 jälkeen. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu kantajänteen kiinnityksen yläpuolella neljän sentin korkeudella kantajänteessä tunnustellen kipeä paksuuntuma. Kantajännetestissä on todettu normaali löydös. Kantajänteen on todettu olevan ehjä. Ultraäänitutkimuksessa on todettu sameutta kantajänteen kiinnityksen yläpuolella sekä kolmen millimetrin paksuuntuminen.

Karjalaisen mukaan kantajänteen repeämän synty ei ole mahdollinen 3.6.2014 sattuneen liukastumisen yhteydessä tapahtuneen nilkan vääntymisen aiheuttamana eikä 1.8.2014 tasolle ponnistamisen yhteydessä. Kliinisessä tutkimuksessa 9.6.2014 todettu kantajänteen muutos ei sovi ajallisesti 3.6.2014 vahinkotapahtuman aiheuttamaksi. Tutkimuksessa 9.6.2014 on todettu kantajänteen osittainen repeämä ja paksuuntuminen on esitettyä vahinkotapahtumaa edeltäen pitkän jakson kuluessa kehittynyt sairausperäinen tila, minkä taustalla on jännerakenteen edeltävä rappeumakehitys.

Karjalainen katsoo, että vahingon jälkitilasta ei voida todeta aiheutuneen korvattavaa pysyvää haittaa. Kantajänteen oireiston ja löydösten taustalla ovat todetut sairausperäiset tilat.

Sopimusehdot

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.7.2013 ja 1.7.2014 alkaen) kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.

Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Ehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1 – 200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 200.5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus)(…)

Ratkaisusuositus

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.

Ehtojen mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

Terveen akillesjänteen repeäminen edellyttää lääketieteellisen tietämyksen mukaan voimakasta vammamekanismia. Jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat kuitenkin altistaa jänteen repeämiselle jo vähäisimpienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeuman syitä ovat paitsi ikääntyminen, myös toistuva rasitus ja tulehdukselliset tekijät. Jännekudoksen rappeumaa ei voi välttämättä havaita vain silmämääräisesti jännettä tarkastelemalla vaan sen toteaminen vaatii erikoistutkimuksia. Rappeumaan ei myöskään aina liity havaittavaa oireilua. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on yleisellä tasolla todettu erittäin suureksi. Korvauskäytännössä akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi lähinnä vain sellaisissa tapauksissa, joissa akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku. Edellä kerrotut korvattavuusedellytykset käyvät ilmi myös Vakuutuslautakunnan vakiintuneesta ratkaisukäytännöstä, josta esimerkkinä ovat oheen liitetyt tapaukset VKL 221/14 ja VKL 751/14.

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas liukastui ja kaatui 3.6.2014 satuttaen oikean jalan polven ja kantapään taustan. Kantajänteessä todettiin tuolloin kantajänteen paksuuntuma. Selvitysten mukaan asiakkaan nilkka kipeytyi uudestaan 31.7. - 1.8.2014 välisenä yönä hänen ponnistaessaan tason päälle. Asiakkaalla todettiin kliinisessä tutkimuksessa lievää arkuutta pohkeen lihasten seudussa.

FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja katsoo, että asiakkaalle ei ole kuvattu sattuneen sellaisia tapaturmia, jotka olisivat voimakkuudeltaan ja laadultaan sopivia aiheuttamaan repeämän terveeseen akillesjänteeseen. FINE pitää näin ollen todennäköisenä, että akillesjänteen repeämään ja pitkittyneeseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmista riippumaton nilkan jänteiden rakenteiden rappeumakehitys. Lisäksi FINE toteaa, ettei jälkimmäinen, 31.7. ̶ 1.8.2014 välisenä yönä sattunut vahinkotapahtuma täytä vakuutusehtojen mukaista tapaturman määritelmää. Kyseessä on ollut hallittu liike, johon ei ole liittynyt ehtojen tarkoittamaa ulkoista tekijää tai äkillistä voimanponnistusta.

Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki