Haku

FINE-011544

Tulosta

Asianumero: FINE-011544 (2018)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 16.10.2018

Lääkevahingon korvaaminen. Hoitokulut. Korvaus kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta. Syy-yhteys. Synvisc One -injektiosta aiheutunut polven tulehdus. Miltä osin korvattavaksi vaaditut oireet ja hoidon tarve johtuivat lääkevahingosta? Oliko asiakkaalla oikeus vaatimaansa lisäkorvaukseen tilapäisestä haitasta?

Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 15.6.2017 mukaan A (s. 1956) sairastaa molempien polvien nivelrikkoa. Terveyskeskuslääkäri pisti 18.4.2017 molempiin polviin Synvisc One -pistokset. Noin kolmen tunnin kuluttua pistoksesta A:n oikea jalka petti alta ja siihen tuli voimakkaita kipuja. Seuraavana yönä jalkaan tuli voimakkaita kouristuksia. Terveyskeskuspäivystyksessä 20.4.2017 polvesta punktoitiin nestettä ja todettiin kohonneet tulehdusarvot. A sai lähetteen kirurgian päivystykseen, jossa diagnosoitiin niveltulehdus, jota pidettiin lääkkeen haittavaikutuksena. A haki niveltulehduksesta korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lla todettu polven tulehdusreaktio oli Synvisc One -injektiosta aiheutunut korvattava lääkevahinko. Yhtiö maksoi A:lle korvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta 1.000 euroa Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 2 (lievät vammat) yläosan mukaan. Polven tutkimus- ja hoitokuluja yhtiö korvasi magneettitutkimukseen 3.5.2018 saakka. Tämän jälkeiseltä ajalta aiheutuneita kuluja koskevan korvaushakemuksen yhtiö hylkäsi katsoen, että magneettikuvauksessa oli tehty lääkevahinkoon liittymättömiä kudosrappeumalöydöksiä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen ja hoitokulukorvausten osalta.

A pitää korvausta liian pienenä ottaen huomioon lääkevahingosta aiheutuneen haitan pitkäkestoisuuden. Oikea polvi on edelleen kipeä, vaikka A on käynyt jo 20 kertaa fysioterapiassa. Burana 600 mg -lääkettä A on käyttänyt jo 11 kuukautta, minkä lisäksi lääkityksenä on Norspan-kipulaastari ja Panadol. Buranan aiheuttamien vatsaongelmien vuoksi A joutuu käyttämään vatsansuojalääkettä. Lisäksi käytössä on polvituki. Pitkiä kävelymatkoja ei voi tehdä; 1 ̶ 2 kilometrin lenkit onnistuvat hitaasti kävellen. Kyykkyyn meno on vaikeaa. Norspan-laastarin vuoksi A ei voi käydä saunassa ja hän välttää autolla ajoa kolmiolääkkeen käytön vuoksi. Käsien nivelrikko on estänyt kyynärsauvojen käytön. A katsoo, että tilapäisen haitan korvaus tulisi maksaa haittaluokan 3 mukaan tai vaihtoehtoisesti maksaa pysyvän haitan korvaus, jos pysyvää haittaa jää.

Magneettikuvauksessa on käynyt ilmi, että oikeassa polvessa on kierukkarepeämä ja irtopaloja. Tällaisia vammoja ei ole ollut ennen lääkevahinkoa. A katsoo, että oikeassa polvessa todettujen vaurioiden tutkimus ja hoito sekä muutenkin oikean polven hoidot tulee korvata lääkevahinkovakuutuksesta myös jatkossa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää maksamiaan korvauksia riittävinä. A:n polven nykyoireet eivät enää liity lääkevahinkoon, joten kuluja ei voida korvata enää magneettitutkimuksen 3.5.2018 jälkeen eikä tilapäisen haitan korvausta korottaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 4.2.2016 ̶ 26.9.2018.

Selvitysten mukaan A sairastaa moninivelrikkoa. Lisäksi A:lla on muina perussairauksina tyypin II diabetes, verenpainetauti, kohonnut veren kolesterolipitoisuus, keuhkovaltimoläpän ahtauma, selkävaivoja ja huomattava ylipaino (BMI yli 40). A:lla on myös epäilty fibromyalgiaa ja keuhkoahtaumatautia.

Terveyskeskuslääkärin sairauskertomustekstin 18.4.2017 mukaan A:lle on määräaikaistarkastuksen yhteydessä pistetty molempiin polviin Synvisc One -injektiot. Terveyskeskuspäivystyksen tekstin 20.4.2017 mukaan A on tullut päivystykseen oikean polven kivun ja kuumeen takia. Polvesta on punktoitu 40 ml märkäiseltä vaikuttavaa nivelnestettä. CRP on ollut 94. A:sta on tehty lähete aluesairaalaan epäillyn märkäisen niveltulehduksen vuoksi. Aluesairaalan päivystyksen sairauskertomustekstin 20.4.2017 mukaan tilanteen on arvioitu sopivan ohimeneväksi Synvisc One -pistoksen haittavaikutukseksi. Väliarvion 21.4.2017 mukaan A:n vointi on ollut parempi, liikkuminen helpompaa eikä polvessa ole ollut kuumotusta tai punoitusta. Kuume on laskenut. Päivystyksessä on arvioitu oirekuvan kehittymisen vahvistavan arviota Synvisc Onen haittavaikutuksesta. Antibioottikuuria ei ole aloitettu, mutta A:ta on kehotettu tarvittaessa olemaan yhteydessä ensiapuun, mikäli oirekuva hankaloituu.

Tapahtuneen jälkeen A on käynyt useita kertoja sairaanhoitajan vastaanotolla CRP-kontrollissa. Terveyskeskuslääkärin vastaanotolle 2.5.2017 A on hakeutunut molempien polvien kipujen vuoksi. Vastaanotolla kävely on sujunut kohtalaisen hyvin ja polvet ovat olleet rauhallisen näköiset. Liikerajoitusta tai nestelisää ei ole todettu, kipua on ollut jonkin verran. A:lle on ohjelmoitu polvien röntgentutkimus, jossa lausunnon 2.5.2017 on todettu lähinnä sisäsivun kulumaa, ei akuutteja muutoksia. Sairaanhoitajan vastaanottokäyntitekstin 16.5.2017 mukaan A ei ole enää käyttänyt kyynärsauvoja. Kävely on onnistunut normaalisti.

Ortopedin lausunnon 27.2.2018 mukaan A:n oikean polven nivelrikko-oireet ovat pahentuneet ja jatkuneet Synvisc One -injektion jälkeen. Ennen viimeistä pistosta A pystyi tekemään päivittäin kaksi 2 kilometrin kävelylenkkiä. Nyt onnistuu enää yksi 1,5 ̶ 2 kilometrin kävelymatka päivässä. Portaissa kulkeminen tapahtuu kaiteesta kiinni pitäen ja portaiden laskeutuminen on hankalaa. A on käynyt fysioterapiassa ja kokenut siitä apua. Polven magneettitutkimusta 3.5.2018 koskevan lausunnon mukaan A:n oikeassa polvessa on todettu sisemmän nivelkierukan monimuotoinen repeämä sekä 5 x 4 mm kokoinen osteokondraalinen irtokappale. Aluesairaalan kirurgian poliklinikan sairauskertomustekstin 26.9.2018 mukaan A:n polven oireet sopivat polvessa todettuun alkavaan kulumaan liittyviksi. Oireet ovat lieviä ja polven suhteen on päädytty konservatiiviseen hoitoon.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle lääkevahingon johdosta maksettavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määrästä ja polven hoitokulujen korvaamisesta 3.5.2018 jälkeen.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a - 2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita. (…)

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Asian arviointi

Asiassa on riidatonta, että A:lle on aiheutunut 18.4.2017 annetusta Synvisc One -injektiosta oikean polven tulehdusreaktio. Riitaa on siitä, miltä osin polven edelleen jatkuva oireilu johtuu lääkevahingosta sekä kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määrästä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on kirurgian päivystyksessä 20.4.2017 todettu oikean polven tulehdusreaktio, jonka on tulkittu sopivan Synvisc One -pistoksen haittavaikutukseksi. Polvi on seurannassa rauhoittunut ja 21.4.2017 on todettu, ettei tulehdus vaadi antibioottihoitoa. A:n polvessa on tulehduksen jälkeen ollut kipuoireilua, jonka hoidoksi A on saanut fysioterapiaa. Magneettitutkimuksessa 3.5.2018 on todettu sisänivelkierukan monimuotoinen repeämä, jonka on tulkittu sopivan rappeumaperäiseksi. Vakuutuslautakunta arvioi, että A:lle Synvisc One -pistoksesta aiheutunut tulehdusreaktio on ollut luonteeltaan ohimenevä. A sairastaa moninivelrikkoa, jonka oireiluun polvissa vaikuttaa todennäköisesti myös A:n huomattava ylipaino. Magneettikuvauksessa 3.5.2018 todettu sisänivelkierukan repeämä ei lautakunnan käsityksen mukaan sovi Synvisc One -pistoksen aiheuttamaksi. Repeämä on todennäköisesti rappeumaperäinen ja liittyy polvien nivelrikkoon. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä magneettikuvauksen 3.5.2018 jälkeen aiheutuneiden hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingonkorvauslain mukaisen kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioiminen on kokonaisharkintaa, jossa arvioidaan vahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä tilapäisen haitan kestoaika. Korvauksen määrän arvioinnissa käytetään korvauskäytännön yhtenäistämiseksi ja vahingonkärsineiden tasapuolisen kohtelun varmistamiseksi apuna erilaisia normistoja. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 2 (lievät vammat, korvausasteikko vuonna 2017 300 ̶ 1.200 euroa) kuuluville vammoille on ominaista, että ne

- eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa,

- eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta,

- tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon,

- toiminnallinen toipuminen vaatii enintään 2 kuukautta,

- vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3 (korvausasteikko 1.200 ̶ 3.800 euroa)kuuluville vammoille on ominaista, että

- niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa,

- niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita,

- niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia,

- niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1-3 viikkoa,

- toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3-7 kuukaudessa,

- niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle Synvisc One -injektiosta aiheutunut lääkevahinko, oikean polven ohimenevä tulehdusreaktio, sijoittuu Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 2 (lievät vammat). Polven tila ei ole vaatinut sairaalahoitoa tai leikkaushoitoa eikä vahingosta lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan ole jäänyt pysyväisseurauksia. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön suorittamaa, lievien vammojen korvausasteikon yläosaan sijoittuvaa 1.000 euron korvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta asianmukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio-Timonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Paakkari
Soinila

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia