Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1955) oli sopinut vakuutusyhtiön kanssa vakuutuksesta, josta korvataan hoitokuluja tapaturman aiheuttamasta tutkimuksesta ja hoidosta sekä päivärahaa tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä (täysajan tapaturmavakuutus, jäljempänä yksityistapaturmavakuutus). Lisäksi asiakkaan omistama RM Oy, jossa asiakas itse työskentelee, oli sopinut vakuutuksesta, josta korvataan vakuutuskirjassa mainitun keskeytysvakuutuskatteen mukainen korvaus yrityksen liiketoiminnan keskeytymisestä, jonka syynä on vakuutetun henkilön tapaturman aiheuttama työkyvyttömyys (tapaturmakeskeytysvakuutus).
Asiakas oli 1.12.2017 kesämökin korjaustöissä ollessaan liikkunut ullakkotilan reunassa poikittaisten kattovasojen päällä siirtyen vasalta toiselle polvien ja käsien varassa, jolloin ote oli livennyt. Asiakas oli kaatunut konttausasennossa poikkivasojen väliin 35 cm matkan ja lyönyt päänsä kattovasaan, jolloin niska oli taittunut vinoon. Kaulaan ja niskaan oli sattunut heti. Lääkäriin asiakas hakeutui 17.1.2018. Korvausta hoitokuluista ajalta 17.1. - 2.2.2018 ja päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 17.1. - 6.3.2018 haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta. Myös työkyvyttömyysajan keskeytyskatekorvausta ajalta 17.1. - 6.3.2018 haettiin RM Oy:n tapaturmakeskeytysvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö epäsi hoitokulu-, sairauspäiväraha- sekä työkyvyttömyysajan keskeytyskorvaukset. Yhtiö katsoi, että 1.12.2017 sattuneesta tapaturmasta aiheutunut niskan ja kaulan alueen venähdysvamma ei ole syy-yhteydessä 17.1.2018 alkaneeseen työkyvyttömyyteen. Magneettitutkimuksessa 22.1.2018 ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä vaan löydökset liittyvät aikaisemman leikkauksen jälkitilaan kaularangassa sekä nikamavälilevyn rappeumaan. Hoidon tarpeen ja työkyvyttömyyden 17.1.2018 jälkeiseltä ajalta katsottiin liittyvän sairausperäisiin tiloihin eikä 1.12.2017 sattuneeseen venähdysvammaan.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii korvausten maksamista ja on lukuisissa kirjelmissään todennut, että kaikki kaularangan oireet johtuvat tapaturmasta. Kaularanka oli ollut oireeton leikkausoperaation jälkeen jo vuosia, ja kivut alkoivat välittömästi tapaturman jälkeen.
Vakuutusyhtiö on toistanut 20.3.2018 ja 21.3.2018 antamissaan päätöksissä lausumansa. 1.12.2017 sattuneesta tapaturmasta aiheutunut niskan ja kaulan alueen venähdysvamma ei ole syy-yhteydessä 17.1.2018 alkaneeseen työkyvyttömyyteen, sillä 22.1.2018 tehdyssä MRI-tutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Tutkimuksen löydökset liittyvät aikaisemman leikkauksen jälkitilaan kaularangassa sekä välilevyn rappeumaan ja ovat sairausperäisiä.
Koska vamma, hoidon tarve ja työkyvyttömyys eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan, korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta ja tapaturmakeskeytysvakuutuksesta ei voida maksaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapaturmatietoihin ja vakuutettua koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Asiakirjojen mukaan 1.12.2017 kesämökillä ullakon korjaustöissä konttausasennossa ollessa asiakas putosi 35 senttiä ja löi päänsä tukeen, jolloin niska taittui vinoon. Asiakas hakeutui niskakivun johdosta lääkäriin ensimmäisen kerran 17.1.2018, koska ei pystynyt työskentelemään ylöspäin. Käynnin sairauskertomustiedoista ilmenee, että vastaanottanut neurokirurgi oli suorittanut 2011 kaulanikamavälin luudutuksen ja käyntitiedoissa kliinisiä tutkimuslöydöksiä ei kuvata. Magneettitutkimuksessa 22.1.2018 todettiin luudutetun välin jälkitila ja 6./7. kaulanikaman tasossa juurikanava-ahtautta, kaulaydin todettiin normaaliksi eikä muita vauriolöydöksiä raportoitu. Vastaanottokäynnillä 24.1.2018 kaularangan todettiin liikkuvan tasaisesti ja testeissä tältä alueelta ei todettu tulevan säteilyoireita, niskassa lihaksissa oli jännitystä ja kallonpohjan kiinnityksissä arkuutta molemmin puolin. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana ja lihasjännityksiä laukaiseva fysikaalinen hoito.
Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman yhteydessä on tapahtunut niskan venähdys ja että esitetyllä mekanismilla kaularangan rakenteiden vaurioiden synty ei ole mahdollinen. Niskakipu johtuu aiemmin todetuista ja oireilleista kaularangan rappeumista, joiden johdosta on vuonna 2011 tehty yhden nikamavälin luudutus. Kaularangan venähdyksen voidaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan todeta parantuneen hoitoon hakeutumista edeltäen. Kaularangan rappeumista johtuvan oireiston käynnistyminen ja pitkittyminen johtuvat edeltäen kehittyneistä kaularangan rakenteiden rappeumista.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavat vakuutusehdot 1.7.2014, Yksityistapaturmavakuutus
Vakuutusehtojen kohdan (200.4.1.1) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan (200.4.2.3) mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1 - 200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Sovellettavat vakuutusehdot 1.11.2013, Tapaturmakeskeytysvakuutus
Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyminen, kun
- vakuutuksenottaja menettää keskeytysvakuutetun henkilön työpanoksen Suomessa sen vuoksi, että keskeytysvakuutettu henkilö joko kuolee tai tulee työkyvyttömäksi vakuutuksen voimassaoloaikana tapahtuneen, kohdassa 1.4 määritetyn tapaturman välittömänä seurauksena ja
- keskeytysvakuutettu liiketoiminta hidastuu tai pysähtyy kokonaan edellä tarkoitetun työpanoksen menettämisen välittömänä seurauksena siten, että liiketoiminnan hidastuminen tai pysähtyminen ilmenee tai ilmenisi vakuutuksenottajan liikevaihdon vähenemisenä jos ei välittömästi ryhdyttäisi normaalista toiminnasta poikkeaviin toimenpiteisiin ja järjestelyihin.
Vakuutusehtojen kohdan 1.4 mukaan keskeytyskorvaukseen oikeuttava tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu keskeytysvakuutetun henkilön tahtomatta. odottamaton tapahtuma, joka sattuu keskeytysvakuutetun henkilön tahtomatta. Tapaturmana pidetään myös keskeytysvakuutetun henkilön tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista, kaasumyrkytystä, erehdyksessä nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä sekä yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunutta lihaksen tai jänteen kipeytymistä, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä.
Vakuutusehtojen kohdan 1.4.1 (Tapaturmaa koskevat yleiset rajoitukset) mukaan keskeytyskorvaukseen ei oikeuta tapaturma tai vamma, joka on aiheutunut
…
- keskeytysvakuutetun henkilön sairaudesta tai ruumiinviasta
…
Vakuutusehtojen kohdan 1.6 mukaan vakuutuksen kohteena on vakuutuskirjaan merkitty, vakuutetun liiketoiminnan keskeytysvakuutuskate, Keskeytysvakuutuskate on liiketoiminnan tuotto, joka saadaan vähentämällä liikevaihdosta materiaali- ja palvelukulut.
Vakuutussopimuslaki 69 §
Korvauksenhakijan on annettava vakuutuksenottajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Ratkaisusuositus
Valituksessa on kyse hoitokulujen korvaamisesta 17.1.2018 jälkeiseltä ajalta sekä työkyvyttömyyden perusteella maksettavasta sairauspäivärahasta ja työkyvyttömyysajan keskeytyskatekorvauksesta ajalla 17.1 - 6.3.2018 tapaturman varalta voimassa olevista vakuutuksista.
Hoitokulujen korvaaminen ja päivärahan maksaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja työkyvyttömyyden sekä sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Asiakkaalle on sattunut 1.12.2017 vakuutusehtojen mukainen tapaturma tilanteessa, jossa ote on livennyt asiakkaan liikkuessa ullakkotilassa kattovasalta toiselle polvien ja käsien varassa. Asiakas oli kaatunut konttausasennosta 35 cm poikkivasojen väliin ja lyönyt päänsä kattovasaan, jolloin samalla niska oli vääntynyt vinoon. Kaulaan ja niskaan oli sattunut heti ja lääkäriin asiakas oli hakeutunut 17.1.2018. Kaularangan magneettitutkimuksessa 22.1.2018 on todettu aikaisemman leikkauksen jälkitila kaularangassa sekä välilevyn rappeumaan viittaavina löydöksinä 6./7. kaulanikaman tasossa juurikanava-ahtautta, mutta ei tapaturmaisia löydöksiä.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Selvityksen mukaan asiakas on hakeutunut niskan oireiden vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin hoitoon 17.1.2018, kun tapaturma on sattunut 1.12.2017. FINE toteaa, että pitkän hoitoonhakeutumisviiveen katsotaan yleensä viittaavan lievän tapaturmavammaan. Selkeät tapaturmaiset vammat aiheuttavat jo yleisen elämänkokemuksen mukaan sen, että niiden vuoksi on tarpeen hakeutua hoitoon nopeasti.
Tässä tapauksessa asiakkaalla on ollut selvitysten mukaan jo tapaturmaa edeltäen kaularangan luudutusleikkauksen jälkitila. Nikamavälilevyn rappeumaan viittaavina sairausperäisinä löydöksinä on todettu 6./7. kaulanikaman tasossa hermojuurikanavien ahtautta. Sen sijaan tapaturmavammoihin sopivia löydöksiä, jotka selittäisivät niskaoireiston ja siihen liittyneen työkyvyttömyyden jatkumista, ei ole havaittu.
FINE katsoo, että selostettujen löydösten perusteella asiakkaan niskan oireiluun ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat rappeuma- ja sairausperäiset muutokset ja että kuvattuun tapaturmamekanismiin liitettävissä oleva osuus niskan oireilusta on ollut ohi jo asiakkaan hakeutuessa hoitoon. Tällä perusteella FINE pitää vakuutusyhtiön kielteisiä päätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.
Lopputulos
FINE ei suosita asiassa muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä