Tapahtumatiedot

Asiakas kaatui kotonaan 5.9.2017 loukaten selkänsä. Asiakas soitti aamulla pojalleen ja asiakas vietiin ambulanssilla ensiapuun. Asiakkaalla todettiin pieni 1. lannenikaman yläpäätelevyn painauma ja laboratoriokokeessa todettu virtsatieinfektio. Asiakas oli sairaalahoidossa 6.9. – 10.10.2017 välisen ajan. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista on haettu asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 11.9.2017 saakka, minkä jälkeen yhtiö katsoi hoidon tarpeen johtuvan tapaturmasta riippumattomista syistä. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä oleva vamma vaatii vain muutaman päivän sairaalahoitoa. yhtiön mukaan 11.9.2017 jälkeen sairaalahoidon tarve on johtunut asiakkaalla todetusta virtsatieinfektiosta, jonka hoito ei vakuutusehtojen mukaan ole tapaturmasta johtuvaa ja korvattavaa hoitoa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii sairaalahoidon korvaamista kokonaisuudessaan ajalla 6.9.–10.10.2017. Nyt on korvattu vain ajalla 6.9.–11.9.2017 yhteensä 297,50 euroa ja korvaamatta on asiakkaan mukaan vielä 922,30 euroa. Asiakkaan mukaan vuodeosastolla annettu hoito on johtunut kokonaan selkänikaman murtumasta. Asiakkaalla todettu virtsatieinfektio on ollut asiakkaan mukaan todennäköisesti seurausta siitä, että hän on onnettomuuden jälkeen maannut noin 10 tuntia lattialla ja virtsannut alleen.

Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan aiemman kantansa ja viittaa perusteluissaan asiassa 18.6.2017 antamaansa korvauspäätökseen. Yhtiö lisää, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan nikamamurtumien parantuminen vie useamman kuukauden, mutta korvattavaksi katsotut kehon ruhjeet ja lannenikaman yhden yläpäätelevyn murtuma ovat vaatineet sairaalahoitoa enintään 10.9.2017 saakka. Sairaalahoidon syy tämän jälkeen on johtunut virtsatieinfektion lisäksi pyelonefriittiepäilystä sekä kivun hoidosta, mutta kivun hoitoon käytettyjen lääkinnällisten apuvälineiden käyttö ei ole vaatinut sairaalahoitoa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt lausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että asiakas on kaatunut kotonaan 5.9.2017, eikä ole päässyt omin avuin ylös, vaan on maannut lattialla koko yön. Päivystyksessä 6.9.2017 todettiin kipua kauttaaltaan lannerangan alueella, mutta ei selkeää kipupistettä. Kääntyminen ja vuoteesta istumaan nouseminen sekä jalkojen koukistaminen oli hankalaa ja oikeassa polvessa oli kipua. Röntgentutkimuksessa todettiin pieni 1. lannenikaman yläpäätelevyn painauma ja virtsanäyte oli positiivinen virtsatieinfektion ja mahdollisen pyelonefriitti, minkä johdosta aloitettiin suonensisäinen antibioottilääkitys ja nikaman painauma-tyyppisen murtuman hoidoksi määräytyivät tukiliivit ja mobilisaatio. Osastolla mobilisaatio sujui EVA-telineen avulla ja jatkohoitoon siirryttiin 11.9.2017. Jatkohoitoseurannassa todettiin liikkumisen sujuvan omin avuin rollaattorin avulla ja asiakas kotiutettiin 10.10.2017. Lannenikaman murtuman todettiin olevan vakaa, eikä siihen liittynyt alaraajojen toimintojen alentumista.

Yhteenvetona Karjalainen toteaa, että alkuvaiheen kliinisessä tutkimuksessa todettiin tunnustellen kipua kauttaaltaan lannerangan alueella, mutta ei selkeää kipupistettä. Kääntyminen ja istumaan nouseminen sekä jalkojen koukistaminen oli hankalaa ja oikea polvi kipuili. Röntgentutkimuksessa todettiin pieni 1. lannenikaman yläpäätelevyn painauma ja laboratoriokokeessa virtsatieinfektioon viittaava positiivinen virtsanäyte. Karjalaisen mukaan alkuvaiheen hoito on perusteltua murtuman hoidon ja mobilisaation käynnistämisen johdosta. Myös virtsatietulehdus edellytti suonensisäisen antibioottihoidon käynnistämistä. Karjalaisen mukaan asiakkaan perussairaudet ja ikääntymiseen liittyvä yleinen toimintakyvyn alentuminen ovat vahinkotapahtumasta riippumattomia. Lannenikaman murtuman todettiin olevan vakaa eikä siihen liittynyt hermorakenteiden vaurioita tai alaraajojen toimintojen alentumista.

Karjalaisen mukaan 1.lannenikaman murtuman on todennäköisesti syntynyt kaatumisen yhteydessä. Sen hoito oli konservatiivista ja kontrolliröntgentutkimuksessa todettiin lisää painumista osoittaen kyseessä olevan tuore löydös.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2017 alkaen voimaan tulleiden Henkilö- ja matkavakuutusehtojen kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan korvausta ei makseta, jos tapaturma on aiheutunut

• vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta
• sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun toimenpiteen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan tapaturman hoitamiseksi

…

Korvausta ei makseta

• tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta (…)

Ehtojen kohdan 9.1 (Tapaturman hoitokuluturva) mukaan vakuutetulle sattuneen korvattavan tapaturman hoidosta aiheutuneita kuluja korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella. Hoitokulujen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa yhtäjaksoisesti tapaturman sattuessa ja kulujen syntyessä.

Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja ortopediset tuet ja sidokset ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä vamman tutkimiseksi ja hoitamiseksi. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, niistä korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa. Ulkomailla annettu hoito korvataan vain, kun se on lääketieteellisesti arvioituna välttämätöntä.

...

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan hoitokulut on tapaturmaisin syin perusteltua korvata vakuutuksesta.
 
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
 
Tapaukseen sovellettavien ehtojen mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asiakkaalle sattui 5.9.2017 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui kotonaan ja loukkasi selkänsä. Röntgentutkimuksessa todettiin pieni 1. lannenikaman yläpäätelevyn painauma ja laboratoriokokeessa positiivinen virtsanäyte.

Ottaen huomioon asiassa esitetyn selvityksen ja FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon, FINE pitää todennäköisenä että asiakkaan sairaalahoidon pitkittymiseen ovat olennaisesti vaikuttaneet asiakkaan perussairaudet, asiakkaalla todettu virtsatieinfektio sekä ikääntymiseen liittyvä yleinen toimintakyvyn alentuminen, jotka ovat tapaturmasta riippumattomia. FINE katsoo, että tapaturman osuus sairaalahoidosta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 10.9.2017 mennessä ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 11.9.2017 jälkeisen sairaalahoidon korvaamisen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
 
Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.
 
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
            
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki