Haku

FINE-011395

Tulosta

Asianumero: FINE-011395 (2018)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 16.10.2018

Virtsarakon syövän hoitoon annetusta BCG-huuhteluhoidosta aiheutunut tuberkuloosi. Välttämätöntä riskinottoa ja kohtuudella siedettävää seurausta koskevat rajoitusehdot. Tuliko tuberkuloosi korvata lääkevahinkona?

Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 29.12.2016 mukaan A:lle (s. 1959) aloitettiin 21.9.2016 BCG-Medac-huuhteluhoidot virtsarakon syövän hoitoon. Hoitojen aikana kehittyi kuumeoireilua ja 10.10.2016 A hakeutui ensiapuun kuumeen noustua 40 asteeseen. Sittemmin A:lla todettiin tuberkuloosi, jonka johdosta A haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö totesi asiassa antamissaan korvauspäätöksissä, että BCG-huuhteluhoito voi melko harvinaisena haittavaikutuksena aiheuttaa hoitoa saaneelle potilaalle tuberkuloosin. A:n kohdalla ei ennen lääkehoidon aloittamista ollut todettu tuberkuloosialtistusta. Yhtiö piti ilmeisenä, että A:lla todettu tuberkuloosi oli BCG-huuhteluhoidon aiheuttama. Yhtiö vetosi asiassa kuitenkin vakuutusehdoissa oleviin rajoituksiin koskien välttämätöntä riskinottoa ja kohtuudella siedettävää seurausta. Jos lääkevahinko on seurausta välttämättömästä riskinotosta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana on hengenvaarallinen, ei vahinkoa korvata. Oikeutta korvaukseen ei ole myöskään siinä tapauksessa, että vahinko on tullut kohtuudella sietää ottaen huomioon hoidetun sairauden laatu ja vaikeusaste, vahingonkärsineen yleinen terveydentila, vahingon laajuus, asiantuntijan mahdollisuus ennakoida lääkkeen vaikutukset ja muut vastaavat seikat. Yhtiö katsoi, että BCG-hoito oli ollut välttämätön hoidettaessa vakavaa sairautta ja kyse oli siten ollut välttämättömästä riskinotosta. Joka tapauksessa kyse oli vakuutusehdoissa tarkoitetusta kohtuudella siedettävästä seurauksesta, koska hoitamaton virtsarakon syöpä johtaa merkittävästi vaikeampiin jälkiseurauksiin kuin lääkkeen aiheuttama tuberkuloosi, joka ei uhkaa henkeä. A esitti vakuutusyhtiön korvauspäätöksen jälkeen uudelleenkäsittelypyynnön, jossa kertoi, ettei hänelle ennen lääkehoidon aloittamista ollut kerrottu tuberkuloosin riskistä. Tältä osin yhtiö totesi, että mahdollisesta puutteellisesta potilasinformaatiosta aiheutunut vahinko käsitellään potilasvahinkolain mukaan eikä sitä korvata lääkevahinkovakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Välttämätön riskinotto- ja kohtuudella siedettävä seuraus -ehtojen piiriin kuuluvina haittoina voidaan A:n käsityksen mukaan pitää lähinnä hetkellisiä, lääkkeen käytön aikana ilmeneviä ja käytön lopettamisen jälkeen poistuvia haittoja, kuten esimerkiksi kuumetta tai allergista reaktiota. BCG-hoidon potilasohjeessa mainitaan haittavaikutuksina tällaisia hetkellisiä haittoja, mutta ei tuberkuloosia.

A toteaa, että tuberkuloosin hoito on vaatinut vajaan viiden viikon sairaalahoidon ja sen jälkeen vähintään yhdeksän kuukauden valvotun lääkehoidon. Lisäksi A:n selkäsairauden hoito on lääkevahingon vuoksi jouduttu keskeyttämään, mistä johtuen A on työkyvyttömyyseläkkeellä. A huomauttaa, että virtsarakon syöpään on muitakin hoitomuotoja kuin BCG-hoito, kuten höylääminen, ja sen osoittautuessa tehottomaksi virtsarakon poisto. A:n kohdalla syöpä on uusiutunut BCG-hoidosta huolimatta ja vaatinut leikkaushoitoa. Tuberkuloosista johtuen BCG-hoitoja ei voida enää jatkaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksissään esitettyyn.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 10.3.2016 ̶ 9.1.2017.

Urologian sairauskertomustekstien 10.3. ̶ 1.12.2016 mukaan A:lta on vuonna 2015 poistettu oikea munuainen munuaissyövän takia. Vuonna 2016 on todettu virtsarakon syöpä, jonka hoidoksi on 29.9.2016 aloitettu BCG-huuhtelut. Sairauskertomustekstin 25.11.2016 mukaan A:lla on viimeisimmän huuhtelun jälkeen ollut noin kahden viikon ajan lämpöilyä, jopa hieman yli 38 astetta. Hoitojaksoa 25.11. ̶ 1.12.2016 koskevan loppulausunnon mukaan A on siirtynyt keuhkosairauksien osastolle tuberkuloosiselvittelyä varten.

Keuhkosairauksien osaston hoitojaksoa 1. ̶ 19.12.2016 koskevan loppulausunnon mukaan A:lle hoitojakson aikana tehdyssä keuhkojen ohutleiketietokonetomografiassa (HRTT) on todettu tuberkuloottiseksi sopiva löydös. Sen ja oireiden perusteella on 12.12.2016 aloitettu neljän lääkkeen (etambutoli, rifampisiini, pyratsiniamidi, isoniatsidi) tuberkuloosihoito. A on kotiutettu 19.12.2016.

Keuhkosairauksien erikoislääkärin laatiman B-lääkärinlausunnon 9.1.2017 mukaan tuberkuloosilääkitys jatkuu ainakin kesään 2017 saakka. A:lla esiintyy hengenahdistusta jo puolen kilometrin tasamaakävelyn jälkeen ja 60 neliömetrin asunnon imuroinnissa A joutuu pitämään taukoa kerran ahdistuksen vuoksi. Virtsarakon tähystys on ollut tulossa helmikuussa 2017. A:n toimintakykyyn vaikuttavat lisäksi hankalat selän rappeumamuutokset, joista aiheutuu vasemman alaraajan puutumis- ja kipuoiretta sekä jatkuvaa alaselän kipua. Selän osalta on suunniteltu kipustimulaattorin asentamista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle BCG-hoidon seurauksena aiheutunut tuberkuloosi korvata lääkevahinkona.

A on esittänyt saaneensa BCG-hoidon haittavaikutuksista puutteellista potilasinformaatiota. Tämä kysymys ei kuulu Vakuutuslautakunnan toimivallan alueelle, joten lautakunta ei käsittele asiaa tältä osin.

Sovellettavat vakuutusehdot

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Vakuutusyhtiö ei pidä luetteloa vakuutetuista henkilöistä. (…)

Ehtojen kohdan 6.1 mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana olisi hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.

Vahinkoa ei myöskään korvata, jos se tai lääkkeen aiheuttama osa vahingosta olisi kohtuudella pitänyt sietää lääkkeen käytön haittavaikutuksena seuraavat seikat huomioon ottaen:

  • hoidetun sairauden laatu ja vaikeusaste
  • vahingonkärsineen yleinen terveydentila
  • vahingon laajuus
  • asiantuntijan mahdollisuus ennakoida lääkkeen vaikutukset ja
  • muut vastaavat seikat.
     

Asian arviointi

Lääkkeiden käyttöön liittyy aina erilaisten haitallisten vaikutusten mahdollisuus. Lääkevahingon korvattavuuteen lääkevahinkovakuutuksesta vaikuttavat lääkkeellä hoidettavan sairauden tai vamman laatu, haittavaikutuksen yleisyys ja lääkkeestä aiheutuneen vahingon vakavuus. Mitä vakavampaa sairautta tai vammaa lääkkeellä hoidetaan, sitä vakavampi lääkkeen aiheuttama seuraus lääkkeen käyttäjän on hyväksyttävä. Vakavia sairauksia tai vammoja hoidettaessa joudutaan lääkityksessä usein ottamaan tietoisia riskejä. Mikäli lääke hengenvaarallista sairautta hoidettaessa aiheuttaa vahingon, joka on seurausta välttämättömästä riskinotosta, vahinkoa ei korvata lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A:lle on 29.9.2016 aloitettu virtsarakon syövän hoitamiseksi BCG-huuhteluhoidot. Huuhteluhoitojen aikana A:lla on alkanut esiintyä lämpöilyä, mistä johtuen A on 25.11.2016 alkaen ollut tutkittavana ensin urologian ja sen jälkeen keuhkosairauksien osastolla. Keuhkosairauksien hoitojakson 1. ̶ 19.12.2016 aikana A:lla on todettu tuberkuloosi, johon on aloitettu neljän lääkkeen tuberkuloosihoito.

Vakuutuslautakunta toteaa, että virtsarakon syöpä on levinneenä parantumaton, kuolemaan johtava sairaus. BCG-huuhteluhoito on pinnallisen virtsarakon syövän yleisesti hyväksytty hoitomuoto, jonka tunnettu riski A:lla todettu, hoidossa käytetyn tuberkuloosiryhmän bakteerin aiheuttama yleisinfektio on. Ottaen huomioon hoidettavan sairauden vakavuuden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle BCG-huuhteluhoidosta aiheutunut vahinko on ollut seurausta vakuutusehdoissa tarkoitetusta välttämättömästä riskinotosta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio-Timonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Paakkari
Soinila

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia