Haku

FINE-011393

Tulosta

Asianumero: FINE-011393 (2018)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 31.08.2018

Kuinka monesta sairaudesta oli kysymys? Omavastuiden määrä. Yksilöllinen rajoitus.

Tapahtumatiedot

A (s.1974) on hakenut vuosina 2014–2018 korvausta sairausvakuutuksesta astman, allergian, migreenin, silmien oireiden, sydänoireiden ja poskiontelo-oireisiin perusteella. Lääketieteellisessä selvityksessä A:n työpaikalla kuvataan olleen sisäilma- ja homeongelmaa.

Vakuutusmaksukautta 1.5.2012–30.4.2013 koskevan vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutuksessa omavastuu hoitokuluista vakuutustapahtumaa kohti on 10 prosenttia kuitenkin vähintään 84 euroa sairautta tai tapaturmaa kohti. Vakuutuskirjan 4.3.2017 mukaan omavastuu hoitokuluista vakuutustapahtumaa kohti on 10 prosenttia, kuitenkin vähintään 134 euroa. A:n sairausvakuutuksessa on yksilöllinen rajoitus, jonka mukaan sairaanhoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on migreeni tai muu päänsärky.   

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta migreeniin liittyviä hoitokuluja rajoitusehtoon viitaten. Yhtiö vähensi sydänoireita koskevista hoitokuluista omavastuun. Samoin yhtiö vähensi omavastuun silmien oireita koskevista hoitokuluista. Vakuutusyhtiö on antanut asian lautakuntakäsittelyn vastinevaiheessa uuden korvausratkaisun. Siinä vakuutusyhtiö katsoi allergian, astman ja poskiontelotulehduksen hoitokulut yhdeksi vahingoksi ja on vähentänyt näistä yhden omavastuun.

Asiakkaan valitus                                                         

Asiakas vaatii, että häneltä vähennetään puheena olevista hoitokuluista vain yksi omavastuu. Kaikki hänen oireensa liittyvät homesairauksiin tai sisäilmaongelmiin.                                                 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan vakuutuskirjaan on merkitty, että vakuutuksessa on omavastuu, joka on 10 prosenttia hoitokulujen määrästä, kuitenkin vähintään 134 euroa sairautta tai tapaturmaa kohti. Allergian, astman ja poskiontelotulehduksen hoitokuluista vähennetään yksi omavastuu. Silmäoireista vähennetään yksi omavastuu ja sydänoireista yksi omavastuu. Näiden osalta kysymys on erikseen diagnosoiduista sairauksista. Selvityksestä ei ilmene, että A:n kaikki oireet olisivat peräisin sisäilmaongelmasta tai homealtistuksesta. Yhtiö huomauttaa, että silmien oireet on käsitelty samana vahinkona, mutta käsittelytunnus on vaihtunut järjestelmäuudistuksen vuoksi. Migreenin hoitokuluja ei korvata rajoitusehdon vuoksi.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä hoitokertomusmerkinnät 24.5.2017, 3.7.2017, 12.7.2017, 22.8.2017, 7.8.2017, 12.7.2017, 10.10.2017, 25.10.2017, 26.10.2017, 1.11.2017, 9.1.2018 ja 25.1.2018. Lisäksi lautakunnalla on käytössään hoitopäätös 12.2.2014 ja lääkkeitä koskevia selvityksiä sekä kuitteja.

Hoitopäätöksen 12.2.2014 mukaan A on ollut silmäpoliklinikan seurannassa ja hoidossa valonarkuuden takia. Silmälääkärissä hän on viimeksi käynyt kesäkuussa 2013. Nyt valonarkuutta on entistä enemmän. Lisäksi on kirvelyä silmien pinnassa. A:lle ei ole muita silmäoireita eivätkä silmät rähmi. Tutkittaessa havaitaan A:n molempien silmien sidekalvojen olevan aavistuksen ärtyneitä. Etukammiot ovat kirkkaat, pupillit ovat symmetriset ja silmien liikkeet ovat normaalit. A on hankkinut 17.3.2014 Oftagel-lääkevalmistetta sekä 4.4.2014 Oftan-lääkevalmistetta ja Viscotears-lääkevalmistetta.

Kuittien 17.2.2014 ja 4.4.2014 mukaan A on käynyt aluesairaalan poliklinikalla. A:n korvaushakemuksen 4.4.2014 mukaan hän on ollut 22.3[.2014] päivystyksessä sydämentykytyksen takia. A:lta on hakemuksen mukaan otettu sydänfilmi ja hän on sittemmin ollut toisessa sydänfilmissä.

Käyntimerkinnän 24.5.2017 mukaan A:lla on edelleen työpäivän aikana alkavaa nuhaisuutta. Iltapäivällä alkaa kipuoireilu poskissa, otsalla ja silmien seudulla. Käyntimerkinnän 3.7.2017 mukaan A:lla viruksen aiheuttama ylähengitystieinfektio.

Käyntimerkinnän 12.7.2017 mukaan A tulee vastaanotolle kasvoille paikallistuvien päänsärkyjen, toistuvan flunssan ja limakalvoturvotuksen takia. Merkinnän esitietojen mukaan hän on työskennellyt työpaikassaan neljä vuotta ja hänellä on ollut kolmen vuoden ajan epämääräisiä oireita. Työpaikan rakennuksessa on todettu kosteusvaurio-ongelmaa ja osa rakennuksesta on suljettu. A on töissä vielä avoinna olevassa osassa. Myös kollegat oireilevat. Nuha alkaa muutamissa minuuteissa työpaikalle tultaessa. Illan aikana nuha rauhoittuu. Väsymys alkaa iltapäivästä ja ruokailun jälkeen.

Merkinnän 12.7.2017 mukaan myös A:n silmäntaukset alkavat särkeä iltapäivästä kolmesti viikossa. Kipu on molempien silmien takana. Välillä silmissä on valonarkuutta. A joutuu iltaisin makaamaan sohvalla silmät kiinni tai silmäoireiden ollessa pahana joutuu hakeutumaan peiton alle. Tänä vuonna [2017] A:lla on ollut toistuvia flunssia, joihin liittyy selviä poskionteloiden kipuja. A:lla on ollut myös toistuvia huuliherpeksiä. Mitään allergiaa ei ole todettu. Kuivat silmät ovat alkaneet oireilla ja käytössä ovat kosteustipat. A:lla on myös leukojen lonksumista ja sydämen syketiheys nousee ajoittain. Kesälomalla silmäntaussärkyä ei ole ollut. Verenkuvassa maksa-, munuais-, verensokeri- ja kilpirauhasarvot ovat kunnossa. Seerumin IgE on 27. Nenän sivuonteloiden röntgenkuvassa on todettu vähäistä seinämän limakalvojen paksuuntumista. Keväällä aloitettu nenäsumute on edelleen käytössä. Hoitosuunnitelman mukaan A:lle teetetään pölyallergeenien vasta-ainetutkimus (Phadiatop). Merkinnän mukaan A:n oireet liittyvät selkeästi työtilaan ja nyt olisi syytä saada työpiste toisesta rakennuksesta, jotta oireilun syy-seuraussuhde saataisiin selville. Merkinnän 7.8.2017 pölyallergeenien vasta-ainetutkimuksen tulos (Phadiatop) on negatiivinen.    

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, kuinka monta omavastuuta A:n allergia-, astma, poskiontelo-, silmä- ja sydänoireiden hoitokuluista vähennetään. Migreenin hoitokulujen osalta on ensi vaiheessa kysymys kulujen korvattavuudesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 260.5.1.1 (Omavastuu) mukaan vakuutetulla on vakuutuskirjaan merkitty omavastuu hoitokulujen määrästä.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan vakuutetulla on vakuutuskirjaan merkitty omavastuu hoitokulujen määrästä. Vakuutuskirjojen merkintöjen perusteella ja osapuolten asiassa esittämän huomioiden A:n vakuutuksesta peritään yksi omavastuu sairautta kohti.

Vakuutuslautakunta antaa ratkaisusuosituksen osapuolten sille toimittaman selvityksen perusteella. Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijalla on lähtökohtainen näyttövelvollisuus korvaushakemuksensa perusteena olevien seikkojen olemassaolosta.

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on altistunut työpaikallaan huonolle sisäilmalle. Vakuutusyhtiö on katsonut allergian, astman ja poskionteloiden oireet yhdeksi sairaudeksi, jonka hoitokuluista on peritty yksi omavastuu. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella edellä mainitut oireet ovat aiheuttaneet A:lle hoidontarvetta vuonna 2017. A:n silmien oireet ja sydämen oireet ovat sen sijaan aiheuttaneet hänelle hoidontarvetta ainakin vuodesta 2014 alkaen.

Huono sisäilma tai homealtistus voivat aiheuttaa tai vaikeuttaa silmiin liittyvää oireilua. Tässä tapauksessa käytettävissä olevasta vuoden 2014 lääketieteellisestä selvityksestä tai A:n tuolloin tekemistä korvaushakemuksista ei ilmene huoneilmasta aiheutuvia ongelmia, hengitystieoireistoa tai esimerkiksi allergiaoireistoa. Vakuutuslautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut todeta, että A:n hoitokuluja aiheuttanut silmien oireilu olisi samaa sairautta kuin hänellä vuonna 2017 hoitokuluja aiheuttaneet allergia-, astma- ja poskiontelo-oireet.

On mahdollista, että homealtistuksesta voi seurata sydänoireita. Käytettävissä olevassa lääketieteellisessä selvityksessä ei ole tarkemmin selvitetty A:n sydänoireita. Vakuutuslautakunta ei ole voinut sille esitetyn selvityksen perusteella todeta, että A:n sydänoireet olisivat liittyneet tapauksessa kuvattuun sisäilma-altistukseen tai, että ne olisivat samaa sairautta kuin A:n allergia-, astma- ja poskiontelo-oireet taikka hänen silmäoireensa.

Käytettävissä oleva lääketieteellinen selvitys ei sisällä kuvausta A:n migreenioireista. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimukseen otetun yksilöllisen rajoituksen perusteella vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä migreenin hoitokulujen korvaamisesta riippumatta siitä, onko migreenioireilla jokin yhteys A:n muuhun oireiluun. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia