Haku

FINE-011219

Tulosta

Asianumero: FINE-011219 (2018)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 09.08.2018

Matkan keskeytyminen. Matkasairaus. Krooniseen sairauteen määrätyn lääkkeen haittavaikutus. Sairauden pahentuminen.

Tapahtumatiedot

Asiakas on lähtenyt matkalle Thaimaahan alkuperäisen matka-ajan ollessa 30.12.2017- 13.3.2018. Hän on joutunut sairaalaan sekavuuden vuoksi 3.1.2018 ja palasi Suomeen 16.1.2018. Korvauksia matkan keskeytymisestä haettiin matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei kyseessä ole matkasairaus vaan ennestään olleen sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos matkan aikana, joten matkan keskeytymistä ei korvata. Myöskään mahdollinen jatkohoito Suomessa ei kuulu korvauksen piiriin.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii korvattavaksi 2.500 euroa lentolipuista ja menetetyistä lomapäivistä.

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa 1.12.2017 päivättyyn sairauskertomukseen, jossa todetaan mm. seuraavaa: "perustautina luustoon metastasoinut kastraatioresistenssi eturauhassyöpä, jonka hoidoksi 8/17 alussa käynnistettiin doketakseli. Potilas on nyt saanut kuusi hoitokertaa." Kyseisessä sairauskertomuksessa todetaan lisäksi: "Vastaanotolla käy ilmi, että jossain vaiheessa tänä vuonna Enanton on jäänyt potilaalle tauolle. Xgeva on annettu viimeksi elokuun alussa. Palautetaan nyt molemmat lääkkeet käyttöön kolmen kuukauden välein. Uutena lääkkeenä käynnistetään entsalutamidi 160 mg/vrk. Potilas suunnittelee lähtevänsä Thaimaahan vuodenvaihteen paikkeilla. Ottaa sitten yhteyttä sieltä, mikäli lääkityksen suhteen tulee pulmia tai voinnissa uutta."

Matkustajavakuutuksesta voidaan suorittaa korvausta siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty. Vakuutusehdoissa on tyhjentävästi lueteltu ne tilanteet, joissa matkan keskeytyminen korvataan. Vakuutusehtojen mukaan korvausta matkan keskeytymisestä voidaan suorittaa, mikäli matkan keskeytyminen johtuu pakottavasti matkasairaudesta tai -tapaturmasta tai keskeytymisen syynä on Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistunut huomattava omaisuusvahinko. Pakottavuus arvioidaan lääketieteel-lisin perustein. Vakuutetun ennenaikainen matkaltapaluu korvataan vain, mikäli matkasairaus tai -tapaturma on sen laatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen.

Vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.

Lääketieteellisten asiakirjojen perusteella matkan keskeytyminen ei tässä tapauksessa ole johtunut mistään matkalla alkaneesta uudesta sairaudesta, vaan jo ennen matkaa olemassa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta/tilan muutoksesta matkan aikana. Näin ollen matkan keskeytyminen ei tässä tapauksessa ole vakuutuksesta korvattava. Asiassa ei siten ole perusteita suorittaa korvausta matkan keskeytymisestä aiheutuneista kuluista. Asiassa ei ole myöskään perusteita korvata mahdollista jatkohoitoa Suomessa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Matkavakuutusehdot voimassa 1.1.2016 lukien

6.1 Matkasairaus

Matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.

8.1 Hoitokorvaus

8.1.1 Oikeus hoitokorvaukseen

Oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.

Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta.

8.2.2 Korvaus matkan keskeytymisestä
-vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.
-vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta huomattavasta omaisuusvahingosta.

Vakuutetun ennenaikainen matkaltapaluu korvataan vain mikäli matkasairaus tai -tapaturma on sen laatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen.
----

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle korvata matkan keskeytymisestä aiheutuneet kulut matkavakuutuksesta.

FINEn käytössä olevan asiakirjaselvityksen mukaan asiakkaalla on matkalle lähtiessä ollut perussairautena luustoon metastoitunut eturauhassyöpä, jota hoidetaan vaihtuvalla lääkityksellä. Syöpä on todettu marraskuussa 2015 murtuman yhteydessä.  Ennen Thaimaan matkaa asiakkaalle on määrätty syövän hoitoon Xtandia-niminen lääke kolmen kuukauden ajaksi. Kyseisen lääkkeen sivuvaikutuksina mainitaan mm. hallusinaatiot. Asiakas on joutunut kesken matkan sairaalaan kyseisen lääkkeen haittavaikutusten vuoksi.

Ennenaikainen matkaltapaluu korvataan, mikäli kyseessä on uusi matkasairaus ja paluu on ollut lääketieteellisesti pakottava. Tässä tapauksessa asiakkaan tila on pahentunut krooniseen sairauteen määrätyn lääkkeen haittavaikutusten johdosta ja tästä syystä hän on joutunut sairaalaan matkakohteessa.  FINE katsoo, ettei kyseessä ole uuteen matkasairauteen rinnastuva tila ja näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta matkan keskeytymisestä eikä jatkohoidoista Suomessa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä 
Mustonen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia