Tapahtumatiedot
A oli hakeutunut lääkärinhoitoon kookkaiden rintojen aiheuttamien vaivojen takia ja hänelle tehtiin rintojen pienennysleikkaus 10.2.2018. A on hakenut korvausta leikkauksesta aiheutuneesta 232, 90 euron sairaalamaksusta ja kipulääkkeistä, joiden kustannukset olivat yhteensä 21,86 euroa.
Vakuutusyhtiö on katsonut korvauspäätöksessään, ettei korvausta pienennysleikkauksesta ja siihen liittyvistä lääkekuluista voida suorittaa, koska vakuutukseen sisältyy plastiikkakirurgisia hoitoja koskeva rajoitusehto.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on vaatinut korvausta leikkauksesta ja kipulääkkeiden hankkimisesta aiheutuneista kustannuksista. A on katsonut valituksessaan, että vaikka leikkauksen suoritti plastiikkakirurgi, kyseessä ei ollut kauneusleikkaus, vaan muu kirurginen toimenpide. A oli kärsinyt nuoresta saakka suurien rintojen aiheuttamista ongelmista jokapäiväisessä elämässään.
Vakuutusyhtiö on todennut vastineessaan, että vakuutusehtojen ehtorajoitus plastiikkakirurgisista leikkauksista koskee kaikkia plastiikkakirurgisia toimenpiteitä riippumatta siitä, hoidetaanko leikkauksella jotain sairautta. Vain tapaturman aiheuttama plastiikkakirurginen hoito voi jossain tapauksessa tulla vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattavaksi.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Sairauden perusteella korvataan vain Suomessa syntyneitä hoitokuluja.--
Korvattavia hoitokuluja ovat (muun muassa) kohtuulliset
- lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset
- Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luvan perusteella myytävien lääkkeiden kustannukset
- sairaalan hoitopäivämaksut vakuutuskirjassa merkittyyn päivittäiseen enimmäiskorvausmäärään saakka
- tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen kustannukset. Plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta on sovittava etukäteen vakuutusyhtiön kanssa.
Vakuutusehtojen kohdan 3.1.11 mukaan hoitokulukorvausta ei makseta kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta tutkimuksesta, hoidosta, toimenpiteestä tai leikkauksesta eikä niiden aiheuttamista komplikaatioista tai myöhemmistä korjaustoimenpiteistä, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja plastiikkakirurgisen hoidon kustannuksia.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa korvaus rintojen pienennysleikkauksesta ja siihen liittyvistä kipulääkekuluista. Asiassa esitetyn selvityksen mukaan A oli kärsinyt vuosia rintojen painon aiheuttamista ongelmista ja leikkaus oli tarpeellinen näiden vaivojen hoitotoimenpide.
Vakuutusehtojen mukaan hoitokulukorvausta ei makseta plastiikkakirurgisesta tutkimuksesta, hoidosta, toimenpiteestä tai leikkauksesta lukuun ottamatta vakuutusehdoissa määriteltyjä tapaturmatilanteita, jollaisesta nyt ei ole kysymys. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään arvioinut plastiikkakirurgista hoitoa koskevaa sairausvakuutuksen rajoitusehtoa muun muassa oheisessa ratkaisuosituksessa VKL 341/11.
FINE toteaa, että sairausvakuutukseen otetuilla rajoituksilla voidaan rajata vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle kustannukset sellaisista hoidoista, joiden antaminen on lääketieteellisin perustein ollut kiistatta tarpeellista. Nyt tarkasteltava rajoitus koskee kaikkea plastiikkakirurgista hoitoa tai plastiikkakirurgisia leikkauksia niiden suorittamisaiheesta riippumatta, poikkeuksena tapaturmavammojen hoito. Rajoitusta sovelletaan, vaikka rintojen pienennysleikkausta voidaan pitää vakuutusehtojen tarkoittamana tarpeellisena ja välttämättömänä hoitona.
Vakuutetulle tehtyä rintojen pienennysleikkausta on pidettävä vakuutusehtojen kohdan 3.1.11 rajoituksen mukaisena plastiikkakirurgisena leikkauksena, joten sen kustannukset, tässä tapauksessa sairaalamaksu ja kipulääkkeet, eivät oikeuta korvaukseen sairausvakuutuksesta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Nikunlassi
LIITE: VKL 341/11