Haku

FINE-011183

Tulosta

Asianumero: FINE-011183 (2018)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 27.07.2018

Polven nivelkierukan repeämä. Hoito- ja tutkimuskulut. Tuliko polven leikkaushoito korvata matkustajavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Asiakas (syntynyt vuonna 1964) loukkasi vasemman polvensa 31.12.2017 liukastuttuaan laivan kylpylässä. Liukastumisen yhteydessä polvi kiertyi ja asiakas liukui etuviistoon sivulle ja putosi koko painollaan kyykkyasentoon vasemman jalkansa päälle. Polvesta kuului rusahdus ja kyykystä ylös nouseminen oli hankalaa. Polvi myös muljahti nousemisen yhteydessä uudelleen. Loukkaantumisen jälkeisenä aamuna polvi oli kipeä ja turvonnut ja siinä oli lukkiintumisen tunnetta. Asiakas hakeutui lääkäriin hoitoon ja lääkäri suositteli kliinisen tutkimuksen perusteella magneettikuvausta, joka suoritettiin 5.1.2018. Magneettikuvassa havaittiin repeämä polven nivelkierukassa ja polvi tähystysleikattiin 17.1.2018.

Asiakas haki korvausta liiton matkustajavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö korvasi polven hoito- ja tutkimuskuluja 5.1.2018 suoritettuun magneettitutkimukseen saakka, mutta ei myöntänyt maksusitoumusta polven leikkaustoimenpiteeseen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan tapaturman aiheuttamat hoitokulut, yhteensä 2895,95 euroa. Polvi oli ennen tapaturmaa oireeton ja toimi moitteettomasti, eikä sitä ole edeltävästi operoitu. Lisäksi polven oireilu alkoi välittömästi tapaturman jälkeen. Asiakas viittaa lääketieteellisen syy-yhteyden käsitteeseen ja kertoo, että leikanneen kirurgin mukaan kyseinen kierukan repeämä on tyypiltään sellainen, joka ei synny kuluman vaan tapaturman pohjalta. Vastauksena FINEn hankkimaan, 18.5.2018 päivättyyn asiantuntijalausuntoon asiakas on lisäksi lähettänyt hoitavan lääkärin kertomuksen koskien polven tilaa.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin, ja katsoo, että korvauspäätös on oikea ja vakuutusehtojen mukainen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon ortopedian, kirurgian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että asiakkaalla on magneettitutkimuksessa todettu kantavan nivelen sisäsivun rustopinnoissa ohentumaa ja epätasaisuutta sekä sisemmän nivelkierukan runko-osan ja takasarven alapintaan avautuvaa repeämää ja takasarven takana nivelkierukan ontelomuodostumaa. Nivelsiteet ovat ehjät. Tähystysleikkauksessa on todettu reisiluun sisemmän nivelnastan rustopinnan lievää rustorikkoumaa sekä sisemmän nivelkierukan takaosassa repaleinen repeämä, jonka johdosta tehtiin nivelkierukan osapoisto.

Karjalainen toteaa, että vakuutetun polven nivelrikkokehitys ja nivelen yleiseen rappeumakehitykseen liittyvä sisemmän nivelkierukan runko-osan ja takasarven repeämä ontelomuodostumineen ovat sairausperäisiä tiloja, eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole kyseessä olevan tapaturman yhteydessä mahdollinen. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti sekä tehty magneettitutkimus. Leikkaustoimenpiteen osalta kysymyksessä on sairauden hoito ja toimenpide on todetun rappeumaperäisen sisemmän nivelkierukan repeämän aiheuttaman oireiston johdosta perusteltu.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. […]

Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan vasemman polven hoidon ja leikkauksen tarve syy-yhteydessä 31.12.2017 sattuneeseen tapaturmaan, vai onko niiden katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä tiloista.

Oireilun korvaaminen matkatapaturmana matkustajavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Vakuutuksen rajoitusehdon mukaan jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain tapaturman osuudesta.

Asiakkaalle on 31.12.2017 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on liukastunut ja loukannut vasemman polvensa. Polvessa on 5.1.2018 suoritetussa magneettitutkimuksessa havaittu rustopintojen ohentumaa ja epätasaisuutta, sisemmän nivelkierukan runko-osan ja takasarven alapintaan avautuvaa repeämää ja takasarven takana nivelkierukan ontelomuodostumaa. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polven nivelrikkokehitys ja nivelen yleiseen rappeumakehitykseen liittyvä sisemmän nivelkierukan runko-osan ja takasarven repeämä ontelomuodostumineen ovat sairausperäisiä tiloja, eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole kyseessä olevan tapaturman yhteydessä mahdollinen. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan näiden tilojen hoitaminen leikkaustoimenpiteellä on sairauden hoitoa.

Asiakas on toimittanut 7.6.2018 päivätyn hoitavan ortopedin kertomuksen vastauksena FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon. Hoitavan ortopedin näkemyksen mukaan kierukkarepeämä on syntynyt edellä mainitun tapaturman seurauksena, eikä sillä ole tekemistä sairausperäisen syyn kanssa.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että matkatapaturman osuus oireilusta on tullut korvatuksi magneettitutkimukseen 5.1.2018 mennessä. Tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen tämän jälkeen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli polven rappeumamuutokset. FINE toteaa vielä, ettei asiakkaan toimittama hoitavan lääkärin kertomus, jossa viitataan polven vaurioiden liittyvän tapaturmaan yksinään ole riittävä osoitus siitä, että leikkaushoidon tarve johtuisi vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla edellä mainitusta tapaturmasta. Näillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Puhakka

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia