Tapahtumatiedot
Korvaushakemuksen mukaan asiakas (syntynyt vuonna 1978) on 25.9.2016 tehnyt kotonaan remonttia. Hän on ohentanut listaa sirkkelillä, jolloin vasemman käden keskisormi, etusormi ja peukalo osuivat sirkkelin terään aiheuttaen murtumia, hermojen ja verisuonten katkeamisia sekä etusormen osittaisen katkeamisen. Asiakas on hakenut pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on maksanut kertakorvauksen pysyvästä haitasta 6.1.2018 antamallaan päätöksellä haittaluokan 1 (5 %) mukaisena. Yhtiön mukaan vasemman käden keskisormesta huonoon asentoon jäänyt kärkinivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä. Etusormen kärkijäsenen huono asento kärkinivelestä vastaa amputaatiota tästä nivelestä. Molemmissa sormissa keskinivelet on jäykistetty hyvään toiminnalliseen asentoon, joka vähentää haittaa.
Vakuutusyhtiö on käsitellyt asiakkaan pyynnöstä pysyvän haitan korvausta koskevan asian uudestaan ja katsonut 1.3.2018 antamallaan päätöksellä, että tapaturmavamman aiheuttama pysyvä haitta on 10 % (haittaluokka 2) ja maksanut asiakkaalle lisäkorvauksena 5 %. Yhtiö katsoi, että pysyvä haitta on haittaluokan 3 suuruinen. Sekä etusormen että keskisormen jäykät asennot vastaavat sekä kärkijäsenen että keskijäsenen menetystä. Koska kyseessä on vasemman eli ns. huonomman käden haitta, on haittaluokka yhtä haittaluokkaa alempi eli 2.
Asiakkaan vaatimukset FINEssä ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii pysyvän haitan korvausta haittaluokan 3 mukaan. Hän vetoaa leikanneen kirurgin lausuntoon, jossa mainittu tilanteen vastaavan 2. ja 3. sormien amputaatiota tyvijäsenen puolenvälin tasalta. Asiakkaan mukaan tämän kuvauksen ja haittaluokituksessa mainittujen ohjeiden perusteella haittaluokan pitäisi olla 4. Koska kyse on vasemman käden ns. heikomman käden vammasta, haittaluokka putoaa yhdellä, jolloin ollaan haittaluokassa 3.
Vakuutusyhtiö toteaa, että pysyvän haitan korvaus on maksettu haittaluokan 2 mukaisena 1.3.2018 annetulla päätöksellä. Yhtiön mukaan päätös on vakuutusehtojen mukainen eikä syytä sen muuttamiselle ole.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toteaa, että asiakkaalle on 25.9.2016 aiheutunut vasemman käden sirkkelivamma etu- ja keskisormien keskinivelten kohdalle. Hänelle suoritettiin 26.9.2016 molempien sormien keskinivelten luudutus piikkikiinnityksellä sekä koukistajajänteiden korjaus ja katkenneiden etusormen molempien hermojen ja keskisormen kyynärluunpuoleisen hermon korjaus.
Kontrollikäynnillä 12.10.2016 haavat on todettu hyvin parantuneiksi. Peukalon kärkinivel on ollut jäykkä, mutta sormissa ei todettavissa kosketustunnon herkistymistä. Kontrollikäynnillä 25.11.2016 on todettu, että etu- ja keskisormen keskinivelet olivat radiologisesti hyvin luutuneet ja piikit poistettiin. Kontrollikäynnillä 23.12.2016 peukalon liikeradan todettiin olevan hyvä. Keskisormessa oli kääntymistä keskinivelessä ulospäin ja etusormen keskinivelessä lähes ojennusasento ja hetkumista ja radiologisesti todettiin jäykistysten olevan luutumattomuus.
Asiakkaalle suoritettiin 10.2.2017 luudutustoimenpiteet uudelleen käyttäen piikkituentaa etusormessa ja levytuentaa keskisormessa. Kontrollikäynnillä 22.9.2017 peukalon kärjen todettiin olevan siisti. Sivellessä oli pistelyn tunnetta, etusormessa kärki- ja keskijäsenen alueella oli kosketusarkuutta ja keskisormessa kyynärluunpuoleisella sivulla oli pistelyä. Etusormen jäykistyskulma oli 35 ja keskisormen 41 astetta. Rystynivelen taivutus oli etusormessa 40 astetta ja keskisormessa 70 astetta.
Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 3 § Liite 1 kohdan 1.1. Sormet ja välikämmenluut, yhden sormen menetys, mukaisesti; etusormen keskinivelen luudutus vastaten kärki- ja keskijäsenen menetystä (=haittaluokka yksi), keskisormen keskinivelen luudutus vastaten kärki- ja keskijäsenen menetystä (1/3 haittaluokka /sormijäsen = 2/3 haittaluokka), sekä sormien kosketusarkuus, joista aiheutuva pysyvä haitta (tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa vastaa puolta kyseisen sormen osan menetystä = puolet edellisistä ). Peukalon vammaa ei käytettävissä olevista sairauskertomuksista ilmene eikä sen kärjen pistelyn tunteesta voida todeta aiheutuvan korvattavaa pysyvää haittaa. Karjalaisen mukaan pysyvä haitta on siten yhteenlaskettuna haittaluokka kolme (2,5) ja ei-dominantin käden ollessa kyseessä yhden haittaluokan vähennys huomioiden haittaluokka kaksi. Haitta on katsottava oikein arvioiduksi.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen HEN 100.17 kohdan 3.9 mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Jos pysyvän haitan haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen.
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi.
Ratkaisusuositus
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on 25.9.2016 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänelle on aiheutunut vasemman käden sirkkelivamma etu- ja keskisormien keskinivelten kohdalle. Niin ikään riidatonta on, että tapaturmasta on jäänyt asiakkaalle pysyvää haittaa. Kyseessä on asiakkaan vasen, ei-dominantti käsi.
Asiassa esitettyjen sairauskertomusten mukaan asiakkaan vasemman käden etu- ja keskisormien keskinivelet on luudutettu kahdesti. Lisäksi alkuvaiheessa on tehty koukistajajänteiden korjaus ja katkenneiden etusormen molempien hermojen ja keskisormen kyynärluunpuoleisen hermon korjaus.
Sairauskertomuksen 22.9.2017 mukaan peukalon kärki on ollut siisti, mutta sivellessä oli pistelyn tunnetta, etusormessa kärki- ja keskijäsenen alueella oli kosketusarkuutta ja keskisormessa kyynärluunpuoleisella sivulla oli pistelyä. Etusormen jäykistyskulma oli 35 ja keskisormen 41 astetta. Rystynivelen taivutus oli etusormessa 40 astetta ja keskisormessa 70 astetta.
Haittaluokituksen sormia ja välikämmenluita koskevan 1.1. kohdan mukaan sormien III-V jäsen vastaa 1/3 sormea. Laskemalla yhteen menetetyt sormien jäsenet ja jakamalla näin saatu luku luvulla 3, saadaan luku, joka osoittaa kuinka monen kokonaisen sormen III-V menetystä vamma vastaa. Peukalon ja etusormen jäsenten menetykset käsitellään haittaluokituksen mukaan erikseen. Haittaluokituksen mukaan huonoon asentoon jäykistynyt sorminivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä. Toiminnalliseen asentoon jäykistetystä nivelestä aiheutuva haitta on vähäisempi. Tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen menetyksestä.
FINE toteaa, että asiakkaan etusormen keskinivelen luudutus vastaa haittaluokituksen mukaan kärki- ja keskijäsenen menetystä haittaluokan ollessa yksi. Keskisormen keskinivelen luudutus vastaa haittaluokituksen mukaan kärki- ja keskijäsenen menetystä ja koska kysymyksessä on 1/3 haittaluokka /sormijäsen, on haittaluokka keskisormen luudutuksen osalta 2/3.
Etusormen keski- ja kärkijäsenen kosketusarkuudesta aiheutuva pysyvä haitta eli tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä. Peukalon kärjen pistelyn tunteesta ei voida todeta aiheutuvan korvattavaa pysyvää haittaa.
Edellä olevan perusteella FINE toteaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että asiakkaan tapaturmavammojen jälkitila vastaa haittaluokkaa 3, kun haitan arvioinnissa sovelletaan haittaluokituksen kohdan 1.1 mukaisia arviointiperusteita. Koska kysymyksessä on asiakkaan ei-dominantti käsi, on haittaluokka 2 katsottava oikein arvioiduksi.
Lopputulos
FINE ei suosita lisäkorvauksen maksamista.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä