Tapahtumatiedot
Asiakkaan oikea nilkka nyrjähti portaissa 15.7.2015. Asiakas teki vahinkoilmoituksen 10.5.2016 ja haki korvauksia yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö totesi päätöksessään 23.9.2016 kyseessä olevan vakuutusehtojen mukainen tapaturma. 18.3.2016 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Todettu nilkan telaluun takaosan luurustoirtauma ei ole tapaturmasta korvattava vamma, vaan kyseessä on sairausperäinen muutos. Vakuutusyhtiö on asiakkaan pyynnöstä käsitellyt asian uudelleen ja antanut kielteiset ratkaisut 14.11.2016 ja 21.9.2017.
Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on todennut ratkaisussaan 24.11.2017, että oikean nilkan osalta on kyseessä nilkan telaluun luuruston irtauma, osteokondriittipesäke. OCD:ssä eli luuruston irtaumassa on kyse sairausperäisestä tilasta, joka ei johdu tapaturmasta. Koska yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian hoitoa, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa, ei OCD:n aiheuttama hoidon tarve voi tulla yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi. Nilkan nyrjähdyksen aiheuttaman venähdysvamman osuus hoidon tarpeesta on tullut riittävästi korvatuksi 18.3.2016 mennessä. Tämän jälkeen oireilu ja hoidon tarve johtuvat tapaturmasta riippumattomasta seikasta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas toteaa, että aluksi on käytetty väärää diagnoosia eli OCD-pesäkettä, vaikka kyseessä on selvästi OCL-pesäke, joka on tapaturmaperäinen. Jalkakirurgi pitää nilkan vääntövammaa ja siihen liittyvää nivelsidevammaa riidattomana faktana ja nilkan muutos sopii tapaturmaperäiseksi telaluuhun kohdistuneen väännön ja iskun aiheuttamaksi murtumaksi. Kyse on puhtaasti tapaturmaperäisestä OCL-vauriosta, joka on laajentunut telaluun etuosiin. Lisäksi asiakas toteaa, ettei nilkassa ole ollut minkäänlaisia oireita mistään ennen tapaturmaa, joten tila johtuu vain kyseisestä tapaturmasta. Asiakas vaatii kaikkien nilkan tutkimus- ja hoitokulujen korvaamista sekä mahdollisia työkyvyttömyysajan korvauksia.
Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa aikaisempiin päätöksiinsä sekä sisäisen muutoksenhakuelimensä ratkaisuun. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, ettei asiakkaan toimittamasta 8.3.2018 päivätystä toimenpidekertomuksesta ilmene mitään uusia ratkaisuun vaikuttavia tietoja. Päätöksistä ilmenevin perustein korvauksia ei voida maksaa 18.3.2016 jälkeen. Työkyvyttömyysajan korvausten osalta vakuutusyhtiö huomauttaa, ettei vakuutus sisällä ko. etuutta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toteaa, että kuvattua vahinkomekanismia on pidettävä vähäisenä eikä telaluun murtuma siinä yhteydessä ole mahdollinen. Ottaen lisäksi huomioon, että alkuvaiheen kliinisten löydösten puutteen, hoitoonhakeutumisviiveen sekä tutkimus- ja leikkauslöydökset, kyseessä on sairausperäinen tila. Vahinkotapahtuman johdosta on
perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 21.3.2016 tehty [pitäisi olla 18.3.2016 tehty, FINEn huomio] magneettitutkimus.
Sopimusehdot
Henkilövakuutusehdot alkaen 1.1.2014 sisältäen yksityistapaturmavakuutusehdot
-
- Tapaturma
Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
1.3 Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen
Vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen
Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-kuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisin tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Osapuolten erimielisyys koskee nilkan tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneiden kulujen korvaamista magneettitutkimuksen 18.3.2016 jälkeen.
Käytettävissä olevan asiakirjaselvityksen mukaan asiakas on oikean nilkan 15.7.2015 sattuneen nyrjähtämisen jälkeen ollut parin päivän päästä puhelimitse yhteydessä terveyskeskukseen, josta on ohjeistettu lepäämään. Nilkan oireilun jatkuttua hän on hakeutunut hoitoon 10.12.2015. Röntgentutkimuksessa 15.12.2015 on todettu osteokondriittipesäke (OCD-pesäke) ja siihen liittyvä luumuutos. 18.3.2016 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin mm. irrallinen rustoluusaareke epätyypillisellä alueella. 29.3.2016 sairaalan ortopedin tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todettiin korkeat pitkittäisholvit, lievästi sisäänpäin kallistuneet kantaluut sekä lievä kaarijalka-tyyppinen tila. Päkiöille nousu sujui hyvin, nilkat olivat vakaat ja liikkuvuus symmetrinen. Etummaisen pohjeluun ja telaluun välisen nivelsiteen sekä ylänilkkanivelen etu-ulkosivun kohdalla esiintyi tunnusteltaessa arkuutta. 8.6.2016 tehdyssä tähystyksessä todettiin nivelvoidekalvon ärsytystä sekä telaluun ruston irtauma, jotka poistettiin. Löydösten koepalat eivät viitanneet jättisolutuumoriin. Kontrollissa 6.9.2016 hoidoksi määräytyi mobilisaatio ja rasitus voinnin mukaan. 19.9.2017 käynnillä ortopedi on tulkinnut nilkan löydökset tapaturmaperäisiksi ja suositellut uutta toimenpidettä.
FINE katsoo asiakirjaselvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioon ottaen, että oikeassa nilkassa todetut muutokset ovat kuvatusta mekanismiltaan lievästä vahinkotapahtumasta riippumattomia, sairausperäisiä muutoksia. Mikäli nilkan telaluun murtuma syntyy korkeaenergisen nyrjähdyksen tai ruhjeen yhteydessä, siitä aiheutuu välitön kova kipu, joka pakottaa hakeutumaan nopeasti hoitoon. Tässä tapauksessa hoitoon on hakeuduttu useita kuukausia vahinkotapahtuman jälkeen. 8 kuukauden kuluttua tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu rustovaurioon liittyvää hohkaluun turvotusta eikä muitakaan kuvattuun vahinkotapahtumaan sopivia tapaturmaperäisiä muutoksia. Irrallinen rustoluusaareke on sairausperäinen tila. Vakuutusyhtiö on korvannut riittävästi hoitokuluja tapaturmavamman lukuun.
Päivärahan osalta FINE toteaa, ettei vakuutusturva sisällä kyseistä etuutta.
Lopputulos
FINE ei suosita asiassa muutosta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä