Tapahtumatiedot

Asiakas (syntynyt vuonna 1983) oli matkalla Kongossa 2.8.2017-10.9.2017. Asiakas oli satuttanut koripallopelissä 10.8.2017 hampaansa kun toisen pelaajan käsi osui asiakasta suuhun. Asiakas satutti myös oikean käden pikkusormensa, joka vääntyi pelin yhteydessä.

Tapaturman jälkeen hammas liikkui tällöin hieman, mutta asiakas ei uskonut, että hampaalle oli tapahtunut mitään vakavampaa. Myöhemmin, kun asiakas söi matkalla luista ruokaa, hampaasta kuului ääni ja se kipeytyi pahasti. Suomessa hampaan todettiin olevan menetetty, ja asiakkaalle suositeltiin implanttia hampaan paikalle.

Asiakas on hakenut korvausta hampaan ja pikkusormen hoitokuluista Suomessa ja Afrikassa annetusta luonnontohtorin suorittamasta hoidosta. Asiakas on vaatinut korvausta lisäksi perintä- ja viivästyskoroista, jotka ovat aiheutuneet siitä, että hän ei ole maksanut hoitokäyntilaskuja eräpäivään mennessä, vaan ne ovat menneet perintään.

Asiakkaalle on 19.2.2018 päivätyllä korvauspäätöksellä suoritettu sormen hoitokulujen osalta korvaus poliklinikkamaksuista 10.10.2017 - 20.12.2017.  Vakuutusyhtiö on hylännyt vaatimuksen Kongossa annetusta luonnontohtorin suorittamasta hoidosta, koska se ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattava kulu. Vakuutusyhtiö ei ole maksanut vakuutetulle aiheutuneita perintä- ja viivästyskorkoja.

Vakuutusyhtiö on korvannut hammashoidosta selvittelykuluna ensikäynnit Suomessa 25.9.2017 ja 6.10.2107. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut 28.2.2018 päivätyssä korvauspäätöksessä, että jatkohoito on hylätty, koska tapaturmamekanismi ei ole riittävä irrottamaan hammasta ja hampaan jatkohoidon tarve johtuu karieksen aiheuttamasta vauriosta hampaassa.

Asiakkaan vaatimukset FINEssä ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on vaatinut korvausta Afrikassa tehdyistä paikallisen tohtorin suorittamista hoidoista sekä perintäyrityksen maksusta. Asiakas on lisäksi ilmoittanut, että jos sormi tullaan leikkaamaan, tulee tästä aiheutumaan kustannuksia. Asiakas ilmoittaa, että hän oli hakenut korvausta sormen lisäksi matkalla vahingoittuneesta hampaasta, mutta korvauskäsittelijään oli vaikeaa saada yhteyttä.

Asiakas on kertonut, että hampaasta kuului purtaessa kova ääni ja hampaassa alkoi kova kipu. Asiakas kävi kivunlievityshoidossa Kongossa toimivalla paikallisella tohtorilla, joka laskutti noin 100 euroa. Asiakas on vaatinut korvausta hammashoidosta sekä Suomessa että Kongossa.

Vakuutusyhtiö on viitannut implanttihoidon osalta korvauspäätökseen. Implanttihoidon tarve johtuu hammaskarieksen vaurioituneesta hampaasta. Hammas on lisäksi aiemmin juurihoidettu ja kruunutettu.

Ehtokohdan F3004.1.4 mukaan puremisesta hampaalle aiheutunut vamma ei ole matkatapaturmana korvattava. Hammashoidosta on korvattu tapaturmavamman selvittelykuluna 25.9.2017 ja 6.10.2107 käynnit.

Luonnonyrttihoidot on hylätty, koska hoidot eivät ole ehtokohdan F3005.1.2 mukaisia tarpeellisia ja kohtuullisia kustannuksia lääkärin määräämistä tutkimuksista ja hoitotoimenpiteistä. Perintä- ja viivästyskorkoja ei ole maksettu, koska ne eivät ole sairaanhoidosta aiheutuneita kuluja. Näin ollen ne eivät ole vakuutuksesta korvattavia hoitokuluja.

Sopimusehdot

F300.4.1
Matkatapaturma
F300.4.1.1
Matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

F300.4.1.2
Matkatapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.

Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
F300.4.1.4
Matkatapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut
–sairauden tai vian hoitamiseksi tehdystä leikkaus-, hoito- ja muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei kyseessä ole tästä vakuutuksesta ehtokohdan F300.4.1.1 mukaan korvattavasta tapaturmasta johtuva toimenpide
–puremisesta hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinen tekijä (ks. kohta F300.5.1.2.).

F300.4.1.5
Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoi­tokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet koh­tien F300.4.1.1–F300.4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

F300.5.1
Matkasairauden tai matkatapaturmavamman hoito
F300.5.1.1
Hoitokulut korvataan alkuperäisen tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sairauden aiheuttamat hoitokulut kor­vataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta ja tapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.

Sen lisäksi, mitä yleisten sopimusehtojen kohdassa F11 on määrätty, hoitokuluista on haettava ensin sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset Kansaneläkelaitokselta. Tämän jälkeen korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan vakuutusyhtiölle Kansaneläkelaitoksen alkuperäiset tositteet maksetuista etuuksista ja jäljennökset niihin liittyvistä tositteista. Muut hoitokulutositteet ja selvitykset on toimitettava vakuutusyhtiölle alkuperäisinä. Korvauksen hakijan on toimitettava vakuutusyhtiölle muukin hänen saatavillaan oleva selvitys, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi.

F300.5.1.2
Hoitokuluihin sisältyvät
–tarpeelliset ja kohtuulliset kulut lääkärin määräämistä tutkimuksista ja hoidoista, jotka ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä
…                                  
–kulut lääkelaitoksen antaman luvan perusteella myytävistä lääk­keistä, jotka lääkäri on määrännyt hoidoksi todettuun sairauteen tai vammaan.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa asiakkaalle korvaus hampaan hoidosta Suomessa 6.10.2017 jälkeisenä aikana sekä hampaan ja sormen hoidosta, joka oli annettu Kongossa. Lisäksi asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus myöntää maksusitoumus sormen mahdolliseen leikkaukseen ja suorittaa korvaus laskujen perinnästä aiheutuneista kustannuksista, joita oli vaadittu asiakkaalta.

Hoitokulujen osalta FINE toteaa, että Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.                                                           

Hampaan hoitokulut

25.9.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan hammas d25 heilui reilusti. Hammas oli juurihoidettu. Hampaassa ollut kruunu irrotettiin.

6.10.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan juuri oli liian huonokuntoinen nastakruunua tai kuitunastaa ajatellen. Asiakas ohjattiin implanttisuunnitteluun ja ortopantomografiaan.

10.10.2017 päivätyn OPG-tutkimuslausunnon mukaan d25 oli katkennut juuresta. Hampaassa d17 oli hammaskiveä ja ylä- ja alaleuassa oli vähäistä horisontaalista luukatoa kauttaaltaan. Nivelissä, onteloissa ja muissa kuvautuvisa luurakenteissa ei näkynyt erityistä poikkeavaa.

3.11.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan d25:n kruunu oli menetetty ja juuressa oli vaikea halkeama. Lääkärin mukaan hammas oli kokonaan menetetty. Kruunutuksen kustannusarvio oli 1 700 euroa.

FINE toteaa, että korvaushakemuksen mukaan asiakas oli satuttanut koripallopelissä, kun toisen pelaajan käsi oli osunut häntä suuhun koripallopelissä. Hampaaseen kohdistui isku, mutta asiakas ei uskonut, että vamma olisi vakava. Hampaasta kuului myöhemmin matkan aikana kova ääni, kun asiakas söi luista ruokaa. Hampaaseen tuli tuolloin kova kipu, johon asiakas haki lievitystä paikalliselta luonnontohtorilta.

FINE toteaa, ettei ensimmäisen vahinkomekanismin ole osoitettu olleen riittävän voimakas aiheuttamaan terveen hampaan katkeamista. Röntgenkuvassa ei näkynyt muihin hampaisiin kohdistuneita iskuun viittaavia vammoja, ja on epätodennäköistä, että jos suuhun olisi osunut kova isku, vain yksi hammas olisi vaurioitunut. Lisäksi asiakas on kertonut, että hammas kipeytyi pahemmin vasta, kun asiakas söi luista ruokaa matkan aikana. Vakuutukseen sisältyy rajoitusehto, jonka perusteella puremisesta hampaalle aiheutunut vahinko ei ole korvattava.

Vahingoittunut hammas oli juurihoidettu ja siinä oli kruunu. On yleisesti tunnettua, että kruunutettu ja juurihoidettu hammas ei vastaa kestävyydeltään tervettä hammasta. FINE katsoo, että vahingon syntymiseen oli rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumattomana seikkana hampaan vahinkoa edeltänyt kunto. Lisäksi vahingossa oli lisäksi kyse rajoitusehdon mukaisesta puremisesta hampaalle aiheutuneesta vahingosta. FINE katsoo edellä mainituin perustein, ettei vakuutusyhtiöllä ole lisäkorvausvelvollisuutta vahingon perusteella.

Pikkusormen hoitokulut

13.11.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaalla oli oikean pikkusormen vamma. Asiakas oli loukannut sormensa koripallopelissä noin kaksi kuukautta aikaisemmin törmäyksessä toisen pelaajan kanssa. Oikea pikkusormi oli vääntynyt lateraalisuuntaan PIP-nivelen kohdalta. Sormessa oli ollut virheasento ja asiakas oli itse vetänyt sormen paikalleen. Asiakas ei ollut saanut tapaturmasta lähtien ojennettua PIP-niveltä kunnolla. Nivelen alueella oli jonkin verran turvotusta ja lievää kipua. Asiakas oli käynyt lääkärissä Kongossa, jossa kädestä ei ollut otettu röntgenkuvaa. Asiakas oli pitänyt kädessä jonkinlaista sidosta. Oikeassa pikkusormessa PIP-nivel oli vajaassa 90 asteessa fleksiossa, ojennus ei onnistunut passiivisesti tai aktiivisestikaan.

14.11.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan käden röntgenkuvassa ei ollut murtumaa tai luksaatiota. Kyseessä oli napinläpideformiteetti ja tämän perusteella epäiltiin jännevammaa.

20.12.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaalle annettiin ohjeet sormen harjoittamiseksi ja sormea oli tarkoitus hoitaa jousilastalla. Asiakkaan oli tarkoitus tulla kontrolliin helmikuussa vuonna 2018.

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan vakuutusyhtiö oli suorittanut korvauksen sormen hoitokuluista Suomessa. FINE toteaa, että jos sormesta aiheutuu myöhemmin hoitokuluja, asiakas voi toimittaa selvityksen niistä vakuutusyhtiölle, joka tekee korvauspäätöksen sormen sen hetkisen tilan perusteella.

Luonnontohtorin antama hoito

Vakuutusehtojen mukaan hoitokuluihin sisältyvät tarpeelliset ja kohtuulliset kulut lääkärin määräämistä tutkimuksista ja hoidoista, jotka ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä. Hoitokuluihin sisältyvät myös kulut lääkelaitoksen antaman luvan perusteella myytävistä lääk­keistä, jotka lääkäri on määrännyt hoidoksi todettuun sairauteen tai vammaan.

FINE toteaa, ettei asiakas ole toimittanut selvitystä siitä, että hoitotoimenpiteissä Kongossa olisi ollut kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta lääkärin määräämistä hoitotoimenpiteistä tai että Kongossa annetusta hoidosta aiheutuneet kulut olisivat aiheutuneet luvan perusteella myytävien lääkkeiden hankkimisesta. Koska kyseessä ei näin ollen ole korvattava kuluerä, vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta Kongossa suoritettujen hoitojen osalta.

Perinnästä aiheutuneet kustannukset

FINE toteaa, etteivät perintä- ja viivästyskorkokulut ole vakuutuksesta korvattavia hoito- ja tutkimuskustannuksia eikä vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta niiden osalta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Nikunlassi