Tapahtumatiedot

Vakuutettu V.J. (1941) oli lomamatkallaan Thaimaassa, kun hän sai 20.12.2017 tajunnanmenetyskohtauksen ja joutui sairaalaan. V.L:n ja hänen vaimonsa T.L:n oli tarkoitus palata matkaltaan 27.2.2018, mutta V.L:n sairastumisen vuoksi he joutuivat palamaan 31.12.2017 Suomeen business-luokassa sairaanhoitajan saattamana.

Vakuutettu haki korvausta matkan ennenaikaisesta paluulennosta Suomeen, menetetyistä matkapäivistä sekä puhelinkuluistaan matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan tapauksesta saatavilla olleiden selvitysten perusteella vahinkoa ei voida katsoa vakuutusehtojen kohdan 2.5 mukaiseksi matkasairaudeksi, vaan kyseessä on ehtokohdan 3.2.3 mukainen ennen matkaa olleen sairauden äkillinen paheneminen. Kuitenkin kyseessä on yllättävä ja ennalta-arvaamaton kohtaus. Näin ollen yhtiö korvaa ennen matkaa olleen sairauden äkillisenä pahenemisena vakuutuskirjan merkinnän mukaisesti akuuttia ensiapuluonteista hoitoa matkakohteessa enintään 14 vuorokauden ajalta. Niin ikään, koska V.J:n tapauksessa kyseessä ei ole matkasairaus, vaan ennen matkaa olleen sairauden äkillinen paheneminen, eivät keskeytymisen kulut ole ehtojen mukaan korvattavia. Näin ollen korvausta ei voida maksaa haetuista kuluista.

Asiakkaan valitus

V.J. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan V.J. toteaa, että vaikka hänellä on runsaasti perussairauksia, ei hänellä kuitenkaan ole koskaan ollut epilepsiaa taikka epileptistä kohtausta ennen 20.12.2017. Näin ollen epilepsiassa ei V.J:n näkemyksen mukaan voi olla kysymys ennen matkaa alkaneesta sairaudesta, vaan kysymyksessä on nimenomaan matkan aikana alkanut uusi sairaus. V.J:n mukaan yhtiön päätös siitä, että kysymyksessä olisi ennen matkaa alkaneen sairauden paheneminen, on epäoikeudenmukainen, eikä sille myöskään löydy tukea V.J:tä koskevasta lääketieteellisestä selvityksestä. V.J. painottaa myös, ettei hänen lääkärinsä nähnyt mitään estettä matkalle lähtöön, kun asiaa häneltä ennen matkalle lähtemistä tiedusteltiin.

Näillä esittämillään perusteilla V.J. katsoo edelleen, että yhtiön tulee suorittaa hänelle korvaus hänen ja hänen vaimonsa paluukuluista Suomeen, menetetyistä matkapäivistä sekä vaadituista puhelinkuluista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan asian tapahtumatiedot sekä käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineessaan yhtiö toistaa jo aiemmin lausumansa kannan siitä, että tapauksessa on kysymys nimenomaan ennen matkaa alkaneen sairauden äkillisestä pahenemisesta eikä uudesta matkasairaudesta. Vastineessaan yhtiö listaa V.J:n ennen matkaa olleet perussairaudet, joihin kuuluvat muun muassa aikuistyypin diabetes ja määrittelemättömät diabeteksen komplikaatiot, Alzheimerin tauti ja vaskulaarinen dementia sekä tarkemmin määrittämätön angina pectoris, määrittämätön sepelvaltimotilanne.

Yhtiö toteaa, että sille toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella V.J:n tilaan ovat sekä ennen matkaa että sen jälkeen vahvasti vaikuttaneet hänen perussairautensa. Yhtiö viittaa etenkin B-lausuntoon 13.3.2018, jossa todetaan, että taustalla oleva muistisairaus on ollut altistamassa epilepsialle. Yhtiö on kuitenkin valmis hyväksymään matkasairaudeksi V.J:lle matkalta paluun jälkeen diagnosoidun epilepsian (G40.22 Sekundaarisesti monimutkainen, osittain mutta sekundaarisesti yleistyvä epileptinen kohtaus). Näin ollen sikäli, kun matkan jälkeen Suomessa aiheutuneista hoitokuluista on eroteltavissa epilepsiaan liittyviä kuluja, yhtiö tulee ne korvaamaan matkustajavakuutuksesta ehtojen mukaisesti 120 päivän ajalta tutkimuksen tai hoidon alkamisesta. Matkasairauteen liittyviä puhelinkuluja voidaan korvata ehtojen mukaisesti 200 euroon asti.

Vastineessa yhtiö toteaa kuitenkin, että matkakohteessa olisi ollut saatavilla riittävä hoito matkasairauden, eli epilepsian laatuun nähden. Yhtiö katsoo, että tässä tapauksessa V.J:n  ennenaikaiselle Suomeen paluulle ei ole ollut matkasairaudesta johtuvaa lääketieteellisesti pakottavaa syytä, vaan kotiuttaminen hoitajan saattamana on ollut tarpeen V.J:n huonon perustilanteen ja sen pahenemisen vuoksi. Näin ollen matkan keskeytyminen ei ole vakuutuksesta korvattava. Yhtiö katsoo siten edelleen, ette asiassa ei ole perusteita suorittaa korvausta menetetystä matkasta, hoitajan saattamana toteutetusta paluumatkasta tai muistakaan matkan keskeytymisestä aiheutuneista kuluista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, oliko A:n 20.12.2017 saamasta epilepsiakohtauksessa ja A:lla sittemmin diagnosoidussa epilepsiassa kyse ehtojen tarkoittamasta uudesta matkasairaudesta tai ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta ja onko tämä sairaus pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen.

Sovellettavat vakuutusehdot

• Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.2.1 mukaan kuluina korvataan myös matkasairauteen tai -tapaturmaan liittyvät -välttämättömät matkan aikana aiheutuneet puhelinkulut 200 euroon asti.

…

Matkasairauden aiheuttamia kuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa kerrotulta ajalta tutkimuksen tai hoidon alkamisesta.

Ehtojen kohdan 3.2.5 mukaan seuraavat kohtien 1-4 mukaiset matkan keskeytymisestä tai pitkittymisestä aiheutuneet kulut korvataan vain, mikäli keskeytyminen tai pitkittyminen johtuu matkasairaudesta tai -tapaturmasta. Edellytyksenä kulujen korvaamiselle on lisäksi, että matkasairaus tai matkatapaturma on sen laatuinen, että potilaan hoito lääketieteellisin perustein arvioituna pakottavasti vaatii paluun Suomeen tai jäämisen matkakohteeseen alkuperäisestä matkasuunnitelmasta poiketen. Pakottavuus arvioidaan ainoastaan lääketieteellisin perustein. Näissä tilanteissa matkan keskeytymisestä tai pitkittymisestä korvataan:

1. vakuutetulle matkan aikana aiheutuneet välttämättömät ja kohtuulliset ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset, kun hänen matkansa pakottavasti keskeytyy tai pakottavasti pitkittyy hänen matkasairautensa tai -tapaturmansa vuoksi

2. vakuutetulle matkan aikana aiheutuneet välttämättömät ja kohtuulliset ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset, jotka johtuvat siitä, että vakuutetun kanssa yhteisellä matkalla olevan matkaseurueen jäsenen matka pakottavasti keskeytyy tai pakottavasti pitkittyy matkaseurueen jäsenen matkasairauden, matkatapaturman tai kuoleman vuoksi. Kulujen korvaamisen edellytyksenä on, että matkaseurueen jäsenen tila on vakava. Näitä kuluja korvataan vain yhdelle henkilölle sairastunutta tai vammautunutta kohden.

Kun vakuutusyhtiön hyväksyntä on saatu etukäteen, korvataan matkan keskeytymisestä tai pitkittymisestä lisäksi

3. kustannukset vakuutetun lääketieteellisesti välttämättömästä sairaskuljetuksesta Suomeen sekä lääketieteellisesti välttämättömän saattajaa matkakustannukset.

…

Ehtokohdan 9.2.1 mukaan matkan keskeytymiskuluja korvataan, mikäli vakuutetun jo alkanut matka muuttuu siksi, että vakuutettu joutuu matkakohteessa sairaalaan tai joutuu palaamaan matkakohteesta Suomeen matkan päättymispaikalle ennenaikaisesti vakuutusehdoissa määritetystä syystä.

Matkan keskeytyminen korvataan, kun se on aiheutunut pakottavasti

• vakuutetun matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta
• yhteiselle matkalle lähteneen matkaseurueen jäsenen matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta
• vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta huomattavasta omaisuusvahingosta.
   

Ennenaikaisen paluun osalta edellytys kulujen korvaamiselle on, että matkasairaus tai -tapaturma on sen laatuinen, että potilaan hoito lääketieteellisin perustein arvioituna pakottavasti vaatii paluun Suomeen.

Pakottavuus arvioidaan ainoastaan lääketieteellisin perustein sairauden tai tapaturman osalta.

Asian arviointi

Lautakunta toteaa, että sille toimitetusta selvityksestä ei ilmene, että V.J:llä olisi diagnosoitu epilepsiaa ennen matkalle lähtöä. Lisäksi lautakunta pitää osoitettuna, että V.J. on saanut ensimmäisen epileptisen kohtauksensa matkalla ollessaan. Lautakunnan näkemyksen mukaan on epilepsiaa pidettävä näin ollen vakuutusehtojen tarkoittamana matkasairautena, kuten yhtiökin on vastineessaan jo katsonut. Näin ollen Vakuutuslautakunnan arvioitavaksi jää se, onko V.J:n ja hänen puolisonsa ennenaikainen matkaltapaluu aiheutunut pakottavasti nimenomaan matkan aikana ilmenneestä epilepsiasta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan V.J:llä oli onnen matkaa todettu pitkäaikaisdiagnooseina muun muassa aikuistyypin diabetes, keskivaikea tai vaikea-asteinen vaskulaarinen dementia sekä primaarinen verenpainetauti.  Lääkärinlausunnossa 6.8.2018 todetaan, että V.J. ja hänen puolisonsa ehtivät olla matkalla noin kaksi ja puoli viikkoa, kun V.J. oli saanut epileptisen kohtauksen, jonka jälkeen hän oli mennyt reagoimattomaksi. Thaimaassa sairaalassa V.J:tä oli tutkittu laajasti ja hänelle oli tehty muun muassa sydämen ultraäänitutkimus. V.J:tä oli lääkitty voimakkaasti muun muassa diatsepaamilla ja hänelle kehittyi myös keuhkokuume. V.J. kotiutettiin sairaanhoitajan kanssa lennolla, kun hänen yleistilansa oli laskenut keuhkokuumeesta ja geriatrisesta deliriumista johtuen.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan ja lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevin perustein V.J:n matkan keskeytymisen pääasiallisena syynä ovat olleet hänellä ennen matkan alkamista olleet perussairaudet, jotka aiheuttivat epileptisen kohtauksen myötä merkittävän yleistilan laskun ja kunnon heikkenemisen. Asiassa esitetyn selvityksen mukaan sairaanhoitajan mukanaolon  tarve johtui V.J:n perussairauksen yhteisvaikutuksesta ja yleistilan pahenemisesta. Koska vakuutuksesta suoritetaan korvaus sairaskuljetuksesta vain matkasairauden perusteella, vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta ennenaikaisen paluulennon kustannuksista.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön päätön on ehtojen mukainen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Hirviniemi
Karimäki
Korpiola
Rusanen