Haku

FINE-010854

Tulosta

Asianumero: FINE-010854 (2018)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 25.07.2018

Hoitokulujen korvaaminen. Lääketieteellinen syy-yhteys. Oliko polven hoidon tarve seurausta tapaturmasta?

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1969) oli 16.9.2017 kävelylenkillä. Mäen päällä hän astui oikealla jalalla kallion tai laakean ja viiston kiven päälle. Jalka liukui kiveä pitkin oikealle ja osui maahan. Nilkka vääntyi ja asiakas tipahti syvään kyykkyyn, mutta ei varsinaisesti kaatunut. Tapahtuman jälkeen kävely ja hölkkä aiheuttivat kipua oikean polven sisäpuolelle ja asiakas hakeutui polven oireilun johdosta lääkäriin 27.9.2017. Oireiden jatkuttua asiakkaalle suoritettiin oikean polven tähystysleikkaus 24.1.2018. Asiakas on hakenut polven tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneista kuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on 21.12.2017 ja 8.2.2018 päivätyillä korvauspäätöksillä kieltäytynyt korvaamasta haettuja kuluja. Yhtiön mukaan alkuvaiheen sairauskertomusmerkinnöissä ei ole mainintaa minkäänlaisesta tapaturmasta, vaan polvi on hoitokertomusten mukaan kipeytynyt lenkillä. Lisäksi yhtiö on todennut, että asiakkaalla on magneettitutkimuksessa todettu mediaalinen nivelrikko ja sisäkierukan horisontaalinen repeämä, jotka ovat sairausperäisiä muutoksia. Myös leikkauskertomuksen mukaan asiakkaalla on todettu rappeumaperäinen sisemmän nivelkierukan repeämä ja nivelruston kuluma. Koska kyseessä ei ole tapaturmasta johtuva vamma, ei sen hoidosta aiheutuvia kuluja voida vakuutusyhtiön mukaan korvata tapaturmavakuutuksesta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

FINElle osoittamassaan valituksessa asiakas toteaa, että hän ei aluksi osannut yhdistää polvikipua 16.9.2017 sattuneeseen liukastumiseen. Sen vuoksi ensimmäisen lääkärikäynnin yhteydessä kirjatussa sairauskertomusmerkinnässä on mainittu, että mitään tapaturmaa ei ole sattunut. Asiakkaan mukana hän ei tuolloin ymmärtänyt, että sinällään harmiton liukastuminen ilman varsinaista kaatumista voisi aiheuttaa kyseessä olevia ongelmia. Tapaturman ja hoitoon hakeutumisen välillä on kuitenkin selvä ajallinen yhteys.  

Magneettitutkimuksessa on todettu sisemmän nivelkierukan repeämä. Lisäksi asiakasta hoitanut ortopedian erikoislääkäri on leikkauskertomuksessa todennut yksiselitteisesti, että kyseessä on tapaturman aiheuttama vamma. Asiakas huomauttaa, että hän on omalla kustannuksella tutkituttanut polven ja hoitanut sen kuntoon. Syy-seuraussuhde tapaturman ja sisemmässä nivelkierukassa todetun tuoreen repeämän välillä on kuitenkin selvä ja asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa polven tutkimisesta ja hoidosta aiheutuneet kulut. 

Vakuutusyhtiö toteaa vastauksessaan, että sen aikaisemmin antaman korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että 16.9.2017 sattuneen tapaturman jälkeen kävely ja hölkkä aiheuttivat asiakkaalle kipua oikean polven sisäpuolelle ja asiakas hakeutui oireiden johdosta lääkäriin 27.9.2017. Käynnin sairauskertomustiedoissa mainitaan oikean polven kipeytyneen hölkän yhteydessä toista viikkoa aiemmin. Kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan kävelyn todettiin sujuvan hyvin ja hän pääsi kyykkyyn ja ylös. Polvinivelessä havaittiin lievää nestelisää. Liikerata makuulla oli normaali ja nivelkierukkatesti negatiivinen. Polvi oli vakaa kaikkiin suuntiin. Kummassakin nivelraossa ja sääriluun sisäsivun jännekiinnitysalueella oli havaittavissa aristusta.

5.10.2017 suoritetussa röntgentutkimuksessa todettiin lievä sisemmän nivelraon madaltuma sekä reunaterävöitymistä nivelrikkokehitykseen liittyen. Vauriolöydöksiä ei todettu. 15.11.2017 kliinisessä tutkimuksessa polven kuormitusakselien todettiin olevan hyvät. Myös liikerata oli hyvä ja polvi vakaa. Nivelkierukkatesti oli positiivinen. Magneettitutkimuksessa 4.12.2017 todettiin polvilumpion rustopehmentymä ja sisemmän nivelkierukan takasarvessa ja runko-osassa alapintaan ja reunaan aukeava vaakatasoinen repeämä. 13.12.2017 ortopedin kontrollikäynnin sairauskertomustiedoissa on mainittu, että polvi jäykistyy istumisen yhteydessä ja on sen jälkeen hankala oikaista. Rasituksessa aiheutuu lisäksi sisäsivun kipua. Kliinisessä tutkimuksessa nivelkierukkatesti oli sisemmän nivelkierukan suhteen positiivinen. Polven kuvattiin olevan vakaa. 24.1.2018 suoritetussa tähystysleikkauksessa havaittiin sisemmän nivelkierukan läppämäinen repeämä, joka oi kääntynyt nivelpintojen väliin. Tähystyksessä suoritettiin nivelkierukan osapoisto.

Asiantuntijalääkäri toteaa, että ensimmäisellä lääkärikäynnillä ei havaittu polven vauriolöydöksiä. Röntgentutkimuksessa todettiin alkavaa nivelrikkokehitystä ja magneettitutkimuksessa sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä, mikä yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan on edeltäen kehittynyt nivelkierukan rakenteen heikentymisestä johtuva sairausperäinen tila. Asiakkaan lievä nivelrikkokehitys, polvilumpion rustopehmentymä ja sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä ovat sairausperäisä tiloja eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole kyseisen polven venähdyksen yhteydessä mahdollinen. Jos nivelkierukan repeämä syntyy vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kipu ja toiminnan alentuminen. Tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Tällainen vamma tulee havaituksi ja sen yhteys tapahtuneeseen on vahingoittuneelle selkeä. Siten se tulee kuvatuksi myös hoidon käynnistyessä.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2017 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai Iiikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ehtokohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottaja ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimukseen eli vakuutusehtoihin, vakuutuskirjaan ja mahdollisiin muihin sopimusasiakirjoihin on kirjattu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tätä korvattavuuden edellytyksenä olevaa syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 4.2.1, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa, tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi ehtokohdassa 4.1.2 on todettu, että jos korvattavasta vahinkotapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia hoitokuluista vain siltä osin kuin hoidon on katsottava aiheutuneen korvattavasta vahinkotapahtumasta.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vaikka polven oireet ja hoidon tarve ovat asiakkaan esittämällä tavalla ilmenneet 16.9.2017 sattuneen tapaturman jälkeen, ei tapaturmassa ole voitu lääketieteellisesti todeta aiheutuneen polven rakenteiden vaurioita. Asiakkaalla todettu lievä nivelrikkokehitys, polvilumpion rustopehmentymä ja sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä ovat yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan nivelkierukan rakenteen heikentymisestä johtuvia sairausperäisiä vaurioita. Tällaisten vammojen synty ei esitetyn vammamekanismin tai kuvatun vahinkotapahtuman yhteydessä ole mahdollista, vaan kyseessä on tapaturmaa edeltäen pidemmän ajan kuluessa vähitellen kehittynyt tila. Jos nivelkierukan repeämä syntyy vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kipu ja toiminnan alentuminen. Tällainen tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Tässä tapauksessa asiakas hakeutui hoitoon yli viikon kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ottaen huomioon lievän vammamekanismin, asiakkaalla todettujen vauriolöydösten laadun ja hoitoonhakeutumisviiveen, polven hoidon tarpeen ei FINEn käsityksen mukaan voida katsoa olevan seurausta 16.9.2017 sattuneesta tapaturmasta, vaan tapaturmaa edeltäneistä sairausperäisistä muutoksista. Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rissanen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia