Haku

FINE-010850

Tulosta

Asianumero: FINE-010850 (2018)

Vakuutuslaji: Eläinvakuutus

Ratkaisu annettu: 25.07.2018

Koiran hammashoidon korvaaminen. Tapaturmaperäinen katkeama ja murtuma.

Tapahtumatiedot

Asiakkaan koira on viety 29.9.2017 yksityiseen eläinsairaalaan hammashoitoon. Tarkastuksen yhteydessä poistettiin hampaat 404 ja 202. Tämän jälkeen koira alkoi maiskutella ja kuolata, joten se vietiin uudestaan lääkärin vastaanotolle. Aiemmin poistetun kulmahampaan kohdasta löytyi paikallinen tulehdus. Asiakas on hakenut 1.273,86 euron kustannuksia eläinvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on hylännyt päätöksillään 29.9.2017 ja 9.10.2017 korvausvaateet, koska vakuutuksesta korvataan vain tapaturmaiset hampaan katkeamat ja murtumat. Muut hammashoidot eivät kuulu lainkaan vakuutuksesta korvattaviksi. Vakuutus ei korvaa mm. hampaan tukikudoksen sairauksia tai ientulehdusta komplikaatioineen. Koiralle tehdyssä hammashoidossa ei ole kyse tapaturmaisesta hampaan katkeamisesta tai murtumasta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Valituksessa vaaditaan koiran hampaiden hoitokuluja korvattavaksi joko täysimääräisesti tai osaksi. Vakuutusyhtiö on katsonut molempien hampaiden poistamisen johtuneen kulumisesta, eikä tapaturmaisesta tai muuten yllättävästä tapahtumasta. Eläinlääkärin 29.9.2017 tekemän diagnoosin perusteella hammas 404 poistettiin hampaan ytimen kuolion takia (diagnoosi: trauman aiheuttama kuollut hammas 404). Hammas 202 on poistettu, koska se oli alkanut kuluttaa vasenta alakulmahammasta. Diagnoosissa ei mainita, että itse hammas 202 olisi kulunut, vaan että hammas 202 oli aiheuttanut toisen hampaan kulumaa. Samoin hammas 404, joka oli mahdollisesti iskun jäljiltä alkanut kuolioitumaan ytimestä.

Jälkitarkastus liittyy olennaisesti hampaiden poistoon, joten molemmista aiheutuneet kustannukset tulee korvata vakuutuksen perusteella. Ensimmäisellä käynnillä koiran hampaat korjattiin toimintakuntoisiksi ja toisella kertaa hoidettiin ensimmäisestä operaatiosta aiheutuneita komplikaatioita.

Asiakkaan koira leikkii ja liikkuu paljon, joten tapaturmariski on korkea. Koiran hampaat ovat kovilla iskujen ja muiden osumien takia. Hampaiden poistaminen ei johtunut niiden luonnollisesta kulumisesta.

Lisävastineessaan asiamies kiistää asiakkaan laiminlyöneen suojeluohjetta suun operaation jälkeisessä kotihoidossa.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että koiran eläinlääkärivakuutus korvaa suun ja hampaiden tutkimusten ja hoitojen osalta ainoastaan konkreettiset tapaturmaiset hampaan katkeamat ja murtumat. Vakuutus ei korvaa muita hammashoitoja, vaikka hoitotarve olisi perusteltu ja välttämätönkin. Vakuutuksesta ei korvata esimerkiksi lainkaan hammassairauksia, hampaan tukikudoksen sairauksia, kiillevaurioita tai hampaan kuolioitumista. Myöskään ientulehdus, purentavirheet tai hammaspuutokset eivät kuulu vakuutuksesta korvattavaksi.

Koiran syyskuun 2017 eläinlääkärikäynnin kulut aiheutuivat oikean alakulmahampaan tylpän trauman aiheuttamasta kuolioitumisesta seuranneesta hammaspoistotarpeesta, virheellisen purennan aiheuttamasta 202-hampaan poistosta, hammaspuutosten tutkimisesta sekä yleisestä hammashoidosta. Kyseisellä eläinlääkärikäynnillä ei ole tutkittu tai hoidettu vakuutuksesta korvattavaksi tarkoitettua tapaturmaista hampaan katkeamaa tai murtumaa.

Koiralla todettu hampaan tylpän trauman aiheuttama kuolioituminen, purentavirheen seurauksena hampaaseen aiheutunut kuluma ja hammaspuutokset ovat löydöksiä, jotka eivät kuulu vakuutuksesta lainkaan korvattaviksi. Vakuutus ei esimerkiksi korvaa hampaan kuoliota eikä yleisesti kaikkia hampaisiin kohdistuvia traumaattisia vaurioita. Näin ollen esimerkiksi oikean alakulmahampaan poiston kustannukset eivät kuulu vakuutuksesta korvattavaksi. Muiden hammashoitojen osalta kyse on puolestaan erilaisista hammassairauksista, hampaan tukikudoksen sairauksista, purentavirheistä ja hammaspuutoksista. Lisäksi vakuutus ei korvaa erilaisia kotihoitotarvikkeita tai tuotteita, joten myöskään koiralle eläinlääkärikäynnillä hankittu suuhuuhde ei ole korvattavissa vakuutuksesta.

Koiran lokakuun 2017 eläinlääkärikäynnin kustannukset aiheutuivat hampaan poistokohdan paikallisesta tulehduksesta. Kyseessä oli aiemmasta hammashoidosta seurannut komplikaatio. Vakuutus ei korvaa komplikaatioita sellaisista sairauksista, tapaturmista tai toimenpiteistä, jotka eivät ole korvattavissa vakuutuksesta. Kyseisessä tilanteessa koiralle suoritettu hammashoito ei ole lainkaan vakuutuksesta korvattavissa, joten myöskään hoidosta seuranneet komplikaatiot eivät mahdollista korvausta vakuutuksesta.

Lisäksi vakuutustapahtumissa vakuutuksenottajalla on velvollisuus noudattaa vakuutusehdoissa määritettyjä suojeluohjeita. Suojeluohjeissa todetaan, että eläinlääkärin antamia määräyksiä ja ohjeita on noudatettava. Kyseisessä tilanteessa aiheutuneiden lisäkulujen syntyyn on voinut vaikuttaa suun operaation jälkeisen kotihoidon puutteellisuus. Mikäli kyseessä olisi ollut vakuutuksesta korvattava kustannus, tulisi lisäksi harkittavaksi mahdollinen korvauksen alentaminen jatkohoito-ohjeisiin liittyvään huolimattomaan menettelyyn liittyen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavat vakuutusehdot (voimassa 1.1.2017 lukien)

8.2 Eläinlääkärikulut

8.2.1 Suun ja hampaiden tutkimukset hoidot
Vakuutuksesta korvataan ainoastaan tapaturmaiset hampaan katkeamat ja murtumat.

Vakuutuksesta ei korvata
− hammassairauksia ja hampaiden tukikudoksen sairauksia
− hampaan kuoliota
− ikenen liikakasvua
− ientulehdusta
− maitohampaiden poistoa ja muita virheitä maitohampaissa
− kiillevaurioita, plakkia ja hammaskiveä sekä niiden komplikaatioita
− purentavirheitä
− hammaspuutoksia, proteeseja ja implantteja.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko eläinvakuutuksesta korvata asiakkaan koiran hampaiden hoidosta aiheutuneet kulut.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon sattumisesta on vakuutuskorvausta hakevalla. Jos tämä on näytetty ja vakuutusyhtiö haluaa korvausvastuunsa rajoittamiseksi vedota rajoitusehtoon, tulee vakuutusyhtiön osoittaa rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen.

Jotta koiran hammashoidon kulut olisivat vakuutuksesta korvattavia, tulee kyseessä olla hampaan tapaturmasta johtuva katkeama tai murtuma. Tämä tarkoittaa sitä, että yleisesti kaikkia hampaisiin kohdistuvia tapaturmaperäisiä vaurioita ei korvata ja esimerkiksi hampaan kuolio ei ole rajoitusehdon perusteella vakuutuksen piirissä.

Käytettävissä oleva asiakirjaselvitys ei tue käsitystä vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmaisesta hampaiden vahingoittumisesta. Hampaan 202 osalta ei ole kuvattu mitään tapaturmaa. Hampaan 404 osalta hoitava hammaslääkäri on todennut kuolioitumisen syyksi tylpän trauman, mutta tapaturmaperäistä murtumaa tai katkeamista ei ole myöskään tämän hampaan osalta diagnosoitu. Kokonaisuutena FINE katsoo jäävän selvittämättä, että koiraa olisi hoidettu vakuutusehtojen mukaisen hampaiden tapaturmaisen murtuman tai katkeamisen vuoksi. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Kun asia päättyy näin, FINE ei käsittele väitettä suojeluohjeen laiminlyönnistä.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Siirala
Esittelijä 
Mustonen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia