Haku

FINE-010747

Tulosta

Asianumero: FINE-010747 (2018)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 06.06.2018

Polven hoitokulujen korvaaminen. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Asiakas liukastui 17.1.2018 ja kaatui polvilleen. Tapaturman jälkeen oikea polvi kipeytyi.

Vakuutusyhtiö on korvannut aiheutuneet kulut 24.1.2018 tehtyyn magneettitutkimukseen ja siihen liittyvään vastaanottokäyntiin 26.1.2018 saakka. Yhtiö on 5.2.2018 päivätyssä korvauspäätöksessään katsonut, ettei oikean polven oireilu ja leikkauksen tarve johdu 17.1.2018 sattuneesta tapaturmasta ja hylännyt siksi korvaushakemuksen leikkauksen ja polven jatkohoidon kulujen osalta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. Asiakas vaatii oikean polven leikkausta ja hoitokuluja korvattavaksi kokonaisuudessaan vakuutuksestaan. Asiakkaan mukaan häneltä ei vakuutussopimusta tehtäessä pyydetty minkäänlaista terveysselvitystä. Tapaturman jälkeen polvi vaurioitui lisää ja hän joutuu nyt syömään vahvoja kipulääkkeitä, eikä saa nukuttua. Irtopalat haittaavat elämää ja leikkaus on välttämätön, jotta hän voi jatkaa normaalia elämäänsä. Ennen tapaturmaa hän pystyi kävelemään ja elämään normaalisti.

Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan päätöksessään todetun ja katsoo, ettei syytä päätöksen muuttamiseen ole. Yhtiö katsoo, että tapaturman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut ruhjevamma, jonka osuus on tullut korvatuksi 26.1.2018 mennessä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Ensikäynnistä tapaturman jälkeen ei ole käytettävissä tietoja. Magneettitutkimuksessa 24.1.2018 todettiin oikean polven sisempien nivelnastojen rustokerroksen vahva ja epätasainen ohentuminen, sekä kookkaat nivelpintojen reunakerrostumat. Lisäksi todettiin reisiluun sisemmän nivelnastan etusisäsivulla 9 millimetrin läpimittainen irtokappale ja polvinivelen takaosassa kaksi irtokappaletta, läpimitoiltaan 5-6 millimetriä. Ulompien nivelnastojen rustokerrostuma todettiin ohentuneeksi ja epätasaiseksi. Polvilumpio-reisiluunivelen rustossa todettiin vahvaa epätasaista ohentumaa ja halkeamia.

Ortopedin kliinisessä tutkimuksessa 26.1.2018 kävely oli ontuvaa ja oikealla todettiin lievä nivelraon ärsytystila. Polvinivelessä ei todettu nestelisää. Sisemmän sivusiteen yläpuolella todettiin kipua. Hoidoksi määrättiin nivelen sisäinen kortisoni-puuduteseospistos ja oireiden pitkittyessä tarvittaessa polven tähystys ja irtopalojen poisto.

Karjalaisen mukaan magneettitutkimuksessa todetut polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunnivelen vahva-asteinen nivelrikko ovat vahinkotapahtumaa ennen kehittyneitä rappeumaperäisiä tiloja, joiden synty ei kuvatulla vammamekanismilla ja ajallisesti siihen liittyen ole mahdollista.  Todetut nivelen etu- ja takaosan irtokappaleet johtuvat edeltävästä nivelrikkokehityksestä. Lisäksi Karjalainen toteaa, että asiakkaalle tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaan liittyviä polven vaurioita. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset 24.1.2018 tehtyyn magneettitutkimukseen ja sen jälkeiseen vastaanottokäyntiin saakka.

Sopimusehdot

Vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2017 alkaen) kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutuksen ehtojen kohdan F200.4.2.3 jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1 - F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata tapaturmaan 17.1.2018 liittyen oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja 26.1.2018 jälkeiseltä ajalta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Asiakkaalle on 17.1.2017 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on liukastunut ja kaatunut polvilleen. Magneettitutkimuksessa 24.1.2018 todettiin polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen vahva-asteinen nivelrikko. Asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat ennen vahinkotapahtumaa, pitkän ajan kuluessa kehittyneitä rakenteiden rappeumista johtuvia muutoksia, eivätkä ne ole syy-yhteydessä 17.1.2018 sattuneeseen tapaturmaan. FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei polven hoitotarve 26.1.2018 jälkeen johdu enää 17.1.2018 sattuneesta tapaturmasta.

Edellä kerrotuilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia