Haku

FINE-010737

Tulosta

Asianumero: FINE-010737 (2018)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 15.08.2018

Polven kipeytyminen. Hoitokulujen korvaaminen. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Miltä osin asiakkaan hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutukses-ta?

Tapahtumatiedot

Asiakkaan vahinkoilmoituksen mukaan (s. 1988) hän oli 25.9.2017 metsässä juoksulenkillä astunut syvään kuoppaan. Oikea polvi oli tärähtänyt ja siinä oli tuntunut viiltävä kipu. Asiakkaan polvea hoidettiin tähystysleikkauksella 14.2.2018. Korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 4.1.2018 saakka. Tämän ajankohdan jälkeinen hoidon tarve aiheutuu vakuutusyhtiön mukaan polvilumpion rustopinnan vauriosta ja pehmentymästä, joka ei ole tapaturmainen muutos. Yhtiön mukaan tapaturman ja vamman välillä ei ole syy-yhteyttä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii polvileikkauksen ja muiden 4.1.2018 jälkeen aiheutuneita polven tutkimus- ja hoitokulujen korvaamista. Hän kertoo, että astuessaan kuoppaan oikea polvi muljahti ja vääntyi. Samalla hän myös kaatui ja polvi iskeytyi kovaan kallioiseen maahan ja polvilumpion keskellä tuntui voimakas viiltävää ja pistävää kipua. Asiakkaan mukaan tapaturman jälkeen seuranneita vaivoja ei ollut ennen tapaturmaa. Hoitava lääkäri on kertonut, että lumpiosta löytyi selvä ruhje, joka oli aiheuttanut pistävän kivun polvilumpiossa.

Vastineessaan vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset ja toistaa aikaisemman kantansa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin. Asiakas on 25.9.2017 juoksulenkillä astunut syvään kuoppaan, oikea polvi on tärähtänyt ja polvessa tuntunut viiltävä kipua. Ortopedin vastaanotolla 2.10.2017 tehdyissä tutkimuksissa todettiin, että oikeassa polvinivelessä ei ollut nestelisää, polvilumpion höyläys ei aristanut, polven liikeala oli 0-140 astetta, sivusiteet ja ristisiteen olivat vakaat, nivelrako aristi sisäsivulla ja että nivelkierukkatestit olivat negatiiviset. Magneettitutkimuksessa 3.10.2017 todettiin polvilumpion alareunassa ruston epätasaisuutta ja halkeamia sekä rustopinnanalisessa luussa turvotusta ja polvinivelessä lievä nestelisä. Oireiden jatkuttua polveen tehtiin 14.2.2018 tähystysoperaatio, jossa polvilumpion alaosan rustovaurioalue siistittiin.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan magneettitutkimuksessa ja tähystyksessä todettu polvilumpion rustomuutos ei synny polven tärähdyksen yhteydessä. Asiakkaalla todettu polvilumpion rustomuutos on Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumaa edeltäen kehittynyt sairausperäinen tila. Arvioidessaan asiakkaan valituksessa kuvattua polven ruhjevamman sisältänyttä vahinkomekanismia erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että alkuvaiheen kliinisessä tutkimuksessa ei todettu polvilumpion vaurioon liittyvää kipua polvilumpion höyläyksessä eikä polvinivelensisäistä verenvuotoa, mitkä yleisesti liittyvät vahinkotapahtuman yhteydessä syntyneeseen rustovaurioon. Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtumasta aiheutunut tutkimuksen ja hoidon tarvetta magneettitutkimuksen jälkeiseen kuulemiskäyntiin saakka.  

Sopimusehdot

Sovellettavat vakuutusehdot 1.1.2017

Ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma ja sen rajoitukset) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapah­tuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.--

Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen parane­misen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa siitä tuleeko asiakkaan polven hoitokulut korvata vahinkotapahtumaan liittyvinä 4.1.2018 jälkeiseltä ajalta. 

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Asiakkaalle sattui 25.9.2017 vahinkotapahtuma hänen astuessaan metsässä juoksulenkillä kuoppaan. Hän on valituksessaan kuvannut, että vahinkotapahtumaan liittyi myös polven iskeytyminen kallioon. Asiakkaalle tehdyssä magneettitutkimuksessa ja tähystysoperaatiossa todettiin oikean polven polvilumpion alapinnassa rustopinnan vaurio ja pehmentymää.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan alkuvaiheen tutkimuksissa 2.10.2017 ei todettu polvilumpion vaurioon liittyvää kipua polvilumpion höyläyksessä eikä polvinivelensisäistä verenvuotoa, mitkä seikat asiantuntijalausunnon mukaan yleisesti liittyvät vahinkotapahtuman yhteydessä syntyneeseen rustovaurioon. Tämän seikan ja vahinkoilmoituksesta ilmenevän tapahtumakuvauksen huomioiden FINE katsoo jäävän osoittamatta, että asiakkaan valituksessaan kuvaamaa polven iskeytyminen kallioon olisi ollut vammamekanismiltaan voimakas ja aiheuttanut rustomuutoksen asiakkaan polvilumpioon.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polvilumpion rustomuutos ei synny polven tärähdyksen yhteydessä. Asiassa saadun selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden FINE katsoo jäävän osoittamatta, että asiakkaalla todettu polvilumpion rustomuutoksesta johtuva hoidon tarve olisi aiheutunut 25.9.2017 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Polven rustomuutoksessa aiheutuvaan hoidon tarpeeseen ovat syynä vahinkotapahtumasta riippumattomat muutokset. FINE katsoo, että 25.9.2017 sattuneen vahinkotapahtuman osuus on tullut asiassa korvatuksi ja pitää yhtiön hylkäävää korvauspäätöstä 4.1.2017 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Aarre

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia