Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1975) oli 15.11.2015 vapaaehtoistyössä jäällä laittamassa maalia paikalleen, kun jäällä ollut pelaaja törmäsi häneen seurauksin, että A kaatui ja löi takaraivonsa jäähän. A tutkittiin tapaturmapäivänä terveyskeskuksessa ja tällöin ei ole ollut tietoa siitä, että onko A:lla ollut tajuttomuutta. Sairauskertomuksen 25.11.2015 mukaan kyseessä oli aivotärähdykseen sopiva oirekuva. 22.3.2017 lääkärinlausunnon mukaan pään CT:ssä A:lla ei todettu vuotoja, eikä iskeemiaa (kudoksen paikallista verettömyyttä) tai poikkeavaa likvortiloissa (selkäydinnestetila). A:lla kuitenkin oli tapaturman jälkeen vahvoja neuropsykologisia oireita ja hän haki korvausta aivovamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jossa se katsoi, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lle ei ole aiheutunut 15.11.2015 tapaturman seurauksena aivovammaa tai sen johdosta korvattavaa pysyvää haittaa, vaan lääkäriasiakirjoissa mainitut neuropsykologiset häiriöt johtuvat A:n muista sairauksista, eli mahdollisesti masennuksesta, alkoholin liikakäytöstä tai näiden lääkityksistä.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A edelleen katsoo, että hänelle on aiheutunut aivovamman jälkitilasta aiheutunut pysyvä haitta 15.11.2015 liukastumistapaturman seurauksena. Hän kertoo olleensa tapaturman jälkeen täysin työkyvytön ja ettei hän selviä edes jokapäiväisistä askareista kotona. A vaatii korvausta yhteensä 30.000 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, käsittelyvaiheet ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineessa vakuutusyhtiö viittaa antamiensa korvauspäätösten perusteluihin ja katsoo edelleen, että asian ratkaisu on ollut oikea ja vakuutusehtojen mukainen. Yhtiö katsoo, ettei valituksessa ole esitetty mitään sellaista, jonka perusteella annettuja päätöksiä olisi aihetta muuttaa.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään sairauskertomuksia ajalta 25.11.2015 – 27.9.2017, E-lausunnot 22.9.2017 ja 6.10.2017 sekä B-lausunnot 20.3.2017 ja 14.12.2017.

Edellä mainitusta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee muun muassa seuraavaa:

Sairauskertomuksen 25.11.2015 mukaan A on 15.11.2015 kaatunut luistinradalla ja lyönyt takaraivonsa jäähän. Tapaturman jälkeen A:lla ei ollut tajunnanmenetystä. A hakeutui 23.11.2015 päivystykseen pyörrytyksen, pahoinvoinnin ja päänsäryn vuoksi. Sairauskertomuksessa todetaan aivotärähdykseen sopiva oirekuva. Neurologisessa statuksessa tai pään CT-kuvauksessa A:lla ei todettu poikkeavaa. Myöskään aivorungon MRI-tutkimuksessa ei ollut näkyvissä patologisesti todettavia signaalimuutoksia.

Neuropsykologian hoitokertomuksessa 3.12.2015 todetaan yhteenvetona, että A:n suoriutuminen tutkimuksessa jää suurilta osin selvästi ikäryhmänsä keskiarvoa heikommaksi. Sanasujuvuus jää normaalia selvästi niukemmaksi, mutta nimeäminen sujuu ongelmitta. Perushahmotuksessa A:lla on todettu myös selvät häiriöt ja muistisuoritukset jäävät suurelta osin erittäin heikoiksi. Tarkkaavuuden sääntelyssä A:lla on todettu huomattavia vaikeuksia sekä suoritustemmossa että tarkkaavuuden ylläpitämisessä ja jakamisessa.

Neurologian hoitokertomuksen 22.9.2017 mukaan A:n muistiongelmat ovat arjessa suuria ja hän joutuu turvautumaan jatkuvasti muistilappuihin. A:n puhuminen on änkyttävää ja juuttuvaa. A:lla on päänsärkyä ja hänen mielialansa on alavireinen. Myös puolison mukaan A:n muisti pätkii ja jos hän on aamulla tehnyt jotain, niin hän ei enää illalla muista, mitä se oli. Päivät ja kuukaudet menevät myös A:lla sekaisin. A on lopettanut alkoholinkäytön lausunnon mukaan yli vuoksi sitten.  Yhteenvetona hoitokertomuksessa todetaan, että A:lla on erittäin vahva-asteinen ja laaja-alainen neuropsykologinen oirekuva.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri, LT Ivan Marinkovicilta.

Lausunnossaan Marinkovic toteaa ensinnä, että sairaskertomusmerkintöjen perusteella A:lla ei ole havaittu selkeää tajuttomuutta. Myöskään post-traumaattisesta muistiaukosta ei ole A:n sairauskertomuksissa selkeitä tietoja. Marinkovic katsoo lausunnossaan, että ottaen huomioon Käypä hoito-suositukset, on A:n aivovamma ollut tässä tapauksessa primääritilanteessa korkeintaan lievä ja kliinisessä kokonaisuudessa eivät välttämättä minimitkään diagnostiset kriteerit lievän aivovamman osalta täyty, vaan  kyse on aivotärähdystasoisesta vammasta. Asiantuntijalausunnon mukaan tätä näkemystä tukevat myös nopealla aikataululla tehdyt aivojen kuvantamistutkimukset, jotka jäävät kaikilta osin täysin normaaliksi. Primaaritilanteessa A:lle on tehty aivojen tietokonetomografiatutkimus, jossa ei ole havaittu traumaattisia muutoksia, ja myös varsin nopealla aikataululla, osastoseurannan aikana aivojen MRI-tutkimus, joka on myös jäänyt täysin normaaliksi.

Edellä toteamillaan perusteilla Marinkovic katsoo, että A:n kohdalla ei voida diagnosoida primaaritilanteessa lievää vaikeampaa aivovamma. Jos A:n aivovamma on primaaritilanteessa korkeintaan lievä, aivovamman jälkitila voi myös olla korkeintaan lievä. Lausunnon mukaan A:lla on mahdollisen lievän aivovamman jälkeen ollut osoitettavissa merkittäviä neuropsykologisia oireita. Aivovamman diagnoosi on kuitenkin aina kliininen, eikä sitä voi tehdä missään olosuhteissa neuropsykologisen tutkimuksen perusteella (Käypä hoito -suositukset 2017). Huono neuropsykologinen suoriutuminen ei siten johdu suinkaan aina aivovammasta, vaan kysymyksessä voivat olla muut kognitiivisiin suoritukseen vaikuttavat tekijät. Lausunnon mukaan A:n kohdalla on identifioitavissa vähintään kolme tällaista merkittävää ja varmuudella verifioitua tekijää, jotka voivat oleellisesti vaikuttaa A:n pitkittyneeseen ja aivotärähdykselle epätyypilliseen jälkioirekuvaan, eli etusijalla pitkä päihteiden (alkoholin) käyttö, sekä kiistaton masennus-mielialaongelmatiikka ja käytössä oleva raskas tiedonkäsittelytaitoihin vaikuttava lääkitys.

Näin ollen Marinkovic ei lausunnossaan pidä todennäköisenä, että A:n varsin heikko neuropsykologinen suoritus ja lopuksi todettu työkyvyttömyys johtuisivat hänen saamastaan pään vammasta, vaan nimenomaan edellä mainituista kuormittavista tekijöistä ja niiden yhteisestä vaikutuksesta. Aivotärähdys voisi teoriassa joskus tilapaisesti korostaa kyseiset oireet, mutta tämän merkitys useimmiten jää korkeintaan pieneksi ja ohimeneväksi.

Edellä todetuilla perusteilla Marinkovic katsoo, että tässä tapauksessa ei voida lääketieteelisesti varmuudella osoittaa suoraa syy-yhteyttä A:n 15.11.2015 saaman aivotärähdyksen vaikutuksesta A:n neuropsykologisiin oireisiin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu A:lle aiheutunut 15.11.2015 tapaturman yhteydessä aivovamma ja siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman johdosta korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 5.5.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat ovat jaettu haittaluokkiin 0-20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 % haittaa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan oireiston välinen syy-yhteys.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on 15.11.2015 kaatunut jäällä siten, että hän on lyönyt takaraivonsa jäähän. Kaatumisen jälkeen A:lla ei varmuudella todettu tajuttomuutta eikä muistiaukkoa. Ensivaiheessa A on kärsinyt pyörrytyksestä, pahoinvoinnista ja päänsärystä. Vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä pään kuvantatutkimuksissa A:lla ei todettu traumaperäisiä löydöksiä. A on kuitenkin kärsinyt vahvoista neuropsykologisista oireista vahinkotapahtuman sattumisen jälkeen ja tämän johdosta A on hakenut korvausta vahinkotapahtuman aiheuttamasta haitasta 30.000 euroa.

Lautakunta toteaa, että aivovammoihin liittyvän Käypä hoito-suosituksen mukaan aivovammoista johtuvat toimintahäiriöt ovat vaikeimmillaan heti vamman jälkeisinä viikkoina ja kuukausina ja lieventyvät sitten vähitellen enemmän tai vähemmän. Käsillä olevassa tapauksessa oireiden syntyminen on tapahtunut vähitellen ja oireet ovat pahentuneet ajan kuluessa siten että vuonna 2017 A:lla todettiin jo laaja-alainen ja vahva-asteinen neuropsykologinen oirekuva.

Käypä hoito -suosituksen mukaan pelkkä pään lyöminen ei riitä aivovammadiagnoosiin, vaan määritelmän mukaan aivovamman tulee liittyä ainakin joku seuraavista.

1. minkä tahansa pituinen tajunnan menetys
2. millainen tahansa muistin menetys, joka koskee vammaa välittömästi edeltäneitä tai seuraavia tapahtumia
3. mikä tahansa henkisen toimintakyvyn muutos (esimerkiksi "pökertyminen", desorientaatio, sekavuus) vammautumisen yhteydessä tai
4. paikallista aivovauriota osoittava neurologinen oire tai löydös, joka voi olla ohimenevä tai pysyvä
5. osoitukseksi riittää myös aivojen kuvantamistutkimuksissa todettava vamma-muutos.

Lautakunta toteaa, että aivovammojen arvioinnin osalta keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla (luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella), aivojen kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnalla sekä myöhemmällä oirekuvalla. Sen sijaan kysymystä aivovamman olemassaolosta ei yleensä voida ratkaista vain sinänsä myös aivovammaan mahdollisesti sopivien oireiden myöhemmän ilmenemisen perusteella. Tämän vuoksi neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei pidetä yksinään riittävänä osoituksena aivovammasta. Näin sen vuoksi, että neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiiviset oireet ja suoritustason aleneminen voivat aiheutua myös muista syistä kuin aivovammasta. Neuropsykologisilla löydöksillä voi kuitenkin olla merkitystä silloin, kun myös muuta aivovamman olemassaolon puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että määritettäessä tapaturmavammasta jäänyttä yleistä haittaa, otetaan huomioon vain lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu. Vakuutuslautakunta toteaa myös, ettei yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutusehtojen mukaan makseta korvausta siltä osin, kuin oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Asiassa käytettävissä olleen lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla ei ollut hoidon alkuvaiheessa todettu varmuudella mitään edellä mainituista Käypä hoito -suositusten mukaan vaadittavista edellytyksistä.  Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut lääketieteellisesti arvioiden aivotärähdystyyppinen pään iskuvamma, missä aivojen vaurioitumisesta ei ole kuvantatutkimuksissa todettu merkkejä ja jonka oireisto on pitkittynyt. Lausunnon mukaan tapaturmasta ei kuitenkaan ole jäänyt A:lle pysyvää haittaa eivätkä A:n neuropsykologiset oireet ole syy-yhteydessä 15.11.2015 tapaturmaan, vaan ne johtuvat todennäköisesti muista A:lla todetuista kuormittavista tekijöistä ja niiden yhteisestä vaikutuksesta

Lautakunta viittaa asiassa A:ta koskevaan lääketieteellisen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo edellä esittämillään perusteilla, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi aiheutunut korvaukseen oikeuttavaa aivovamman jälkitilaa tapaturman 15.11.2015 seurauksena ja että A:n neuropsykologiseen oirekuvaan ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät, kuten alkoholiriippuvuus, masennus- ja mielialaongelmat ja näiden hoidossa käytetty lääkitys.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, että tapaturmahetkellä voimassa olleen 16.9.2015 päivätyn vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutuksesta suoritetaan ehtojen mukaiset korvaukset tapaturman hoitokuluista, pysyvästä haitasta sekä tapaturmaisesta kuolemasta. Näin ollen, koska A:n vakuutus ei sisällä turvaa työkyvyttömyyden johdosta, ei lautakunta ota tähän asiaan kantaa ratkaisusuosituksessaan.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää asiassa annettua korvauspäätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutattavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov