Haku

FINE-010666

Tulosta

Asianumero: FINE-010666 (2019)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 28.08.2019

Hoitokulujen korvaaminen. Lääketieteellinen syy-yhteys. Pysyvä haitta.

Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1964) lähetti vakuutusyhtiölle 19.9.2017 vahinkoilmoituksen, jonka mukaan hänelle oli sattunut tapaturma 14.8.2017. Ilmoituksen mukaan asiakas oli seisonut jakkaralla ja laittanut tavaroita kaappiin ylimmälle hyllylle. Hän piti vasemmalla kädellä tukea, mutta menetti kuitenkin tasapainonsa ja kaatui. Vasen olkapää revähti tapaturman yhteydessä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle alkuvaiheessa aiheutuneita vasemman olkapään tutkimukseen ja hoitoon liittyviä lääkärikäyntikuluja, 16.11.2017 tehdyn vasemman olkapään magneettitutkimuksen sekä lääkärikäynteihin liittyviä matkakustannuksia. Lisäksi yhtiö myönsi maksusitoumuksen suunniteltuun vasemman olkapään operaatioon.

Vakuutusyhtiö kuitenkin kieltäytyi suorittamasta korvausta 16.11.2017 suoritetuista oikean olkapään ja kaularangan sekä kyynärvarsien magneettikuvauksista eikä myöntänyt maksusitoumusta oikean olkapään leikkaukseen. Vakuutusyhtiö on 19.12.2017 päivätyssä kielteisessä korvauspäätöksessä todennut, että vahinkoilmoituksessa ei ollut mainintaa siitä, että asiakas olisi tapaturmassa satuttanut muita ruumiinosia kuin vasemman olkapäänsä. Lisäksi yhtiö toteaa, että sen käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalla on ollut vaivoja olkapäissä jo ennen tapaturmaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että vaivat asiakkaan oikeassa olkapäässä, niskassa/kaularangassa sekä käsivarsissa ja kyynärpäissä eivät ole syy-yhteydessä 14.8.2017 sattuneeseen tapaturmaan eikä niistä aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja siten korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Pysyvän haitan osalta vakuutusyhtiö on avioinut, että tapaturmasta johtuva vasemman olkapään toiminnallinen haitta vastaa haittaluokan kolme mukaista pysyvää haittaa ja yhtiö on suorittanut asiakkaalle sen mukaisen korvauksen.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön 19.12.2017 antamaan korvauspäätökseen. Asiakas vaatii korvausta oikean olkapään, kaularangan ja molempien kyynärpäiden ja/tai kyynärvarsien magneettitutkimuksista sekä oikean olkapään operaatiosta aiheutuneista kuluista. Myös tulevat lääkärikäynnit tulisi asiakkaan mukaan korvata.

Lisäksi asiakas vaatii korvausta kivusta ja vaivasta sekä unettomuudesta aiheutuneesta haitasta. Asiakkaan mukaan hän ei pysty käyttämään käsiään normaalisti. Lisäksi hän on kärsinyt erilaisista niskasta lähtöisin olevista oireista kuten päänsärystä, huimauksesta ja pahoinvoinnista.

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että 19.9.2017 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas on satuttanut tapaturman yhteydessä vasemman olkapäänsä. Vasta myöhemmissä hoitoasiakirjoissa on mainittu, että asiakas on satuttanut tapaturmassa myös oikean kätensä ja olkapäänsä sekä niskansa. Vakuutusyhtiö katsoo, että alkuperäistä tapahtumakuvausta on pidettävä luotettavana eikä sen kanssa ristiriidassa oleville kertomuksille tule antaa suurempaa painoarvoa.

Sen lisäksi, että oikean olkapään ja kaularangan vammoja ei ole mainittu vahinkoilmoituksessa, myöskään niiden ja 14.8.2017 sattuneen tapaturman välinen lääketieteellinen syy-yhteys ei ole vakuutusyhtiön mukaan tullut osoitetuksi. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla on todettu tapaturmasta riippumattomia rappeumalöydöksiä molemmissa olkapäissä ja kaularangassa. Koska oikean olkapään ja kaularangan vaivat eivät ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 14.8.2017 sattuneeseen tapaturmaan, ei vakuutusyhtiö katso olevansa vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan niistä aiheutuneita kuluja.

Asiakas selventää lisäkirjelmässään tapahtumien kulkua ja toteaa, että hän piti vasemmalla kädellä kiinni korkealta hyllystä ja hänen kaatuessaan taaksepäin, oikea olkapää iski ensin lattiaan ja sen jälkeen myös niska. Oikea puoli sai siis iskun ja vasen puoli venähti ja/tai repeytyi. Kipu oli pahin vasemmalla puolella eikä asiakas siten huomannut kuvailla tapahtumaa riittävän yksityiskohtaisesti.

Asiakas huomauttaa, että tapaturmaa seurannut lääkärikäynti 16.8.2019 ei liittynyt tapaturmaan eikä sitä pidä sekoittaa siihen. Kun asiakas myöhemmin hakeutui tapaturman johdosta lääkäriin, sai hän lähetteen ultraäänitutkimukseen. Sen perusteella epäiltiin repeämää. Lisäksi asiakas huomauttaa, että lääkärilausunnoissa mainitut tapaturman sattumispäivät vaihtelevat. Kyse on kuitenkin yhdestä ja samasta tapaturmasta eli 14.8.2017 sattuneesta tuolilta putoamisesta. Asiakas viittaa toimittamiinsa lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että niissä molempien olkapäiden mainitaan vammautuneen tapaturman yhteydessä. Asiakas toteaa lisäksi, että hänellä ennestään todettu nivelrikko tai rappeumamuutokset eivät ole syy olla korvaamatta haettuja hoitokuluja. Nivelrikko on juuri osasyy siihen, miksi kaatuessa aiheutuu murtumia ja repeämiä.

Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon asiakas on toimittanut lisäselvityksenä vielä lääketieteellisiä selvityksiä vuosilta 2017–2018.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että tapaturman jälkeen ensimmäinen lääkärikäyntimerkintä on päivätty 16.8.2017. Tulosyyksi oli tuolloin kirjattu lukuisat neurologiset ja ortopediset oireet, joita oli tutkittu monen lääketieteen erikoisalan toimesta jo aikaisemmin. Asiakas oli oman kertomansa mukaan vastikään kaatunut ja reväyttänyt siinä yhteydessä olkapään lihaksistoa. Kirjauksesta ei selviä kummasta olkapäästä oli kyse.

21.8.2017 lääkärikäynnin syynä oli vasemman olkapään kipu. Olkanivelen ulkokierrossa ja sivunostossa oli vahvasti rajoittuneisuutta. Kliinisen kuvan perusteella hoitava lääkäri arvioi kivun olevan jänneärsytystä. 23.8.2017 suoritettiin molempien olkapäiden ultraäänitutkimus. Ylemmän lapalihaksen osittaisen repeämän arvioitiin olevan mahdollinen niin vasemmalla kuin oikeallakin puolella. 6.9.2017 päivätyssä lääkärinlausunnossa mainitaan, että asiakas oli kaatunut 15.8.2017 kotonaan vasemman olkapäänsä päälle. Olkapää oli ollut jo valmiiksi kipeä vuoden ajan, mutta kaatumisen jälkeen se oli tullut paljon kipeämmäksi. Lisäksi mainitaan uusi kaatuminen viikonloppuna 26.8.–27.8.2017.

9.11.2017 päivätyssä tekstissä mainitaan, että asiakas oli 17.8.2017 tuolilta pudotessaan loukannut vasemman olkapäänsä, olkavartensa ja niskansa sekä oikean olkapäänsä. Kliininen tilanne oli symmetrinen molemmissa olkapäissä. Magneettikuvauksessa 16.11.2017 todettiin vasemmassa olkapäässä ylemmän lapalihaksen irtoaminen kiinnityksestään ja oikeassa olkapäässä samantapainen irtoaminen osittaisena. Kaularangan magneettikuvauksen perusteella kirjattiin epäily vanhan luutuneen murtuman jälkitilasta.

9.5.2018 tehtiin oikean olkanivelen pienen jännerepeämän korjausleikkaus. Hoitava lääkäri arvioi, että repeämä on pohjimmiltaan todennäköisesti rappeumaperäinen. 4.9.2018 päivätyssä E-lausunnossa on todettu, ettei leikkaukseen ole enää mahdollista lähteä. 4.9.2018 tilakuvauksen perusteella vasemman olkanivelen nosto etukautta aktiivisesti oli 80 astetta.

Asiantuntijalääkäri toteaa, että 28.6.2017, eli vähän ennen nyt käsiteltävänä olevaa vahinkotapahtumaa, asiakkaalle oli suunniteltu tehtäväksi olkapäiden röntgentutkimus ja koko rangan MRI-tutkimus. Olkapäistä ei ole tilakuvausta. Käytettävissä olevissa selvityksissä on ainoastaan mainittu, että asiakkaalla oli laajasti oireita niin alaraajoissa kuin yläraajoissakin sekä tunnottomuutta ja kipuja.

Asiantuntijalääkäri mainitsee, että ajallisesti lähimpänä tapaturmaa olevissa hoitokertomusmerkinnöissä ei puhuta kuin vasemman olkapään vammautumisesta. Vahinkoilmoitus on tehty vasta kuukauden kuluttua tapaturmasta, jolloin muiden tapaturmaan mahdollisesti liittyvien oireiden olisi pitänyt tulla jo esiin. Vahinkoilmoituksessakin on kuitenkin maininta ainoastaan vasemmasta olkapäästä.

Asiantuntijalääkäri toteaa, että tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen vaurio. Hoito on tapaturmaisin syin perusteltua vasemman olkapään osalta ainakin suunniteltuun olkapääleikkaukseen saakka. Molemmissa olkapäissä on kuvattu olleen vaivoja jo ennen tapaturmaa. Vaivoista ei kuitenkaan ole tarkempaa kuvausta käytettävissä. Vaikka termi kiertäjäkalvosimen repeämä on yleisesti käytetty, on kyseessä kuitenkin vaurio, joka voi syntyä paitsi tapaturmaperäisesti, myös rappeuman seurauksena.  

Asiakkaalla on esiintynyt oikean olkapään, kaularangan ja niskan sekä molempien kyynärvarsien ja kyynärpäiden alueiden oireita, minkä vuoksi hänelle on suunniteltu tehtäväksi kuvaustutkimuksia. Näiden kiputilojen todennäköistä syy-yhteyttä tapaturmaan 14.8.2017 arvioidessaan asiantuntijalääkäri on todennut, että ensimmäisissä hoitokertomusmerkinnöissä ainoastaan asiakkaan vasemman olkapään on kuvattu kipeytyneen tapaturman yhteydessä. Ensimmäisillä merkinnöillä on perinteisesti suurin painoarvo syy-yhteyksiä arvioitaessa.

Asiantuntijalääkäri toteaa, että tapaturman seurauksena asiakkaan vasempaan olkapäähän on jäänyt haittaluokka kolmen mukainen pysyvä haitta. Arvio perustuu haittaluokka-asetuksen 1649/2009 (768/2015?) kohtaan "olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta". Haitta-arvio voidaan tehdä 4.9.2018 päivätyn tilakuvauksen perusteella.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusehdot

Vakuutussopimukseen sovelletaan 1.1.2016 lukien voimassa olevia vakuutusehtoja.

71.1.1 Med olycksfall avses en plötslig, yttre händelse, varigenom den försäkrade ofrivilligt drabbas av kroppsskada.

71.2 Skador som inte ersätts
71.2.1 Såsom olycksfall ersätts inte skada förorsakad av
- operativt ingrepp, vård- eller annan medicinsk åtgärd för behandling av sjukdom eller kroppslyte, såvida inte åtgärden vidtagits för behandling av skada, som ersätts av denna försäkring.
- Av olycksfall oberoende sjukdom, men, kroppslyte eller degeneration av stöd- och rörelseorganen ersätts inte, fastän de skulle ha varit symtomfria före olycksfallet.

72.4 Med bestående men avses det medicinskt uppskattade allmänna menet, som till följd av skadan förorsakas den försäkrade. Vid fastställandet av menet beaktas endast skadans art, inte individuella förhållanden såsom yrke eller fritidsintressen.

72.4.1 Storleken av det bestående allmänna menet fastställs enligt av social- och hälsovårdsministeriet givet beslut om invaliditetsklassificering, som grundar sig på lagen om olycksfallsförsäkring. Storleken av menet fastställs i stöd av den invaliditetsklassificering som är gällande då olycksfallet inträffat. Skadorna är indelade i invaliditetsklasser 1-20 sålunda att invaliditetsklass 20 (100 %) motsvarar fullt men.

Valtioneuvoston asetus työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta (768/2015)

1.2 Yläraajat, paitsi sormet
Olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta, haittaluokka 3

1.3 Yläraajat kokonaisuutena
Näitä arvioperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Arviointi koskee yhdestä yläraajasta aiheutuvaa haittaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma. Osapuolet ovat yksimielisiä myös siitä, että asiakas on tapaturman yhteydessä satuttanut vasemman olkapäänsä ja, että siitä johtuvat hoitokulut ovat suunniteltuun leikkaukseen saakka, jäljellä oleva korvausmäärä huomioiden, vakuutuksen perusteella korvattavia. Erimielisyys asiassa liittyy siihen, miltä osin myös oikean olkapään ja kaularangan sekä kyynärvarsien oireiden ja kiputilojen tutkimuksesta- ja hoidosta aiheutuneet kulut ovat mahdollisesti vakuutuksesta korvattavia. Lisäksi on kyse sen arvioimisesta, vastaako asiakkaalle maksettu haittaluokan kolme mukainen pysyvän haitan korvaus tapaturmasta asiakkaalle jäänyttä pysyvää haittaa.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatun kaltaisen vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi vai ei. Syy-yhteyttä ei sen sijaan yleensä voida pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen.

FINE viittaa käytettävissään oleviin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että ensimmäisissä hoitokertomusmerkinnöissä on mainintoja vasemman olkapään vammautumisesta. Myös vakuutusyhtiölle myöhemmin tehdyssä vahinkoilmoituksessa on mainittu ainoastaan vasemmasta olkapään vamma. 9.11.2017 päivätyssä hoitokertomuksessa vahinkotapahtuman kuvaus poikkeaa aikaisemmista kuvauksista siten, että sen mukaan asiakas olisi pitänyt oikealla kädellä kiinni hyllystä ja loukannut tapaturmassa vasemman olkapäänsä, olkavarren ja niskan sekä oikean olkapäänsä. Myös myöhemmissä hoitokertomuksissa molempien olkapäiden mainitaan vammautuneen tapaturman yhteydessä.

FINEn asiantuntijalääkäri on antamassaan asiantuntijalausunnossa arvioinut, että asiakkaalla sittemmin esiintyneet oikean olkapään, kaularangan ja niskan sekä molempien kyynärvarsien ja kyynärpäiden alueiden oireet olisivat tulleet esiin viimeistään kuukauden kuluessa tapaturman sattumisesta, jos ne olisivat tapaturmasta johtuvia. Tällöin asiakas olisi myös oletettavasti maininnut niistä vahinkoilmoituksessa. Toisaalta, asiakkaalla on esiintynyt oikean olkapään, kaularangan ja niskan sekä molempien kyynärvarsien ja kyynärpäiden alueiden oireita jo ennen tapaturmaa. Yllä mainituin perustein ja ottaen huomioon, että asiakkaalle on näiden alueiden kiputilojen vuoksi suunniteltu tehtäväksi kuvaustutkimuksia jo tapaturmaa edeltäen, FINE katsoo, ettei asiassa ole tullut näytetyksi, että oikean olkapään, kaularangan ja niskan sekä molempien kyynärvarsien ja kyynärpäiden alueiden oireilu ja hoidon tarve olisi syy-yhteydessä 14.8.2017 sattuneeseen tapaturmaan. Kun korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan, FINE katsoo, ettei vakuutusyhtiö ei ole velvollinen suorittamaan korvausta riidanalaisista hoitokuluista.

Pysyvän haitan korvauksen osalta FINE toteaa, että sovellettavan haittaluokka-asetuksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan haitta-aste arvioidaan ensisijaisesti yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla. Kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) yksityiskohtaisten vammanimikkeiden mukaan tila, jossa olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta, vastaa haittaluokan kolme mukaista pysyvää haittaa. FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että nyt puheena olevassa tapauksessa pysyvää haittaa koskeva arvio voidaan tehdä 4.9.2018 päivätyn tilankuvauksen perusteella. Sen mukaan asiakkaan vasemman olkavarren aktiivinen nosto etukautta on 80 astetta. Edellä mainituin perustein ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE katsoo, että vakuutusyhtiön suorittamaa haittaluokan kolme mukaista korvausta on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

Muiden korvausvaatimusten osalta FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus ei sisällä lainkaan korvausta kivusta ja särystä. Myöskään oman asian hoitamisesta koituvasta vaivasta ei voi saada korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Tulevaisuudessa mahdollisesti ilmeneviin hoitokuluihin FINE ei sen sijaan voi ottaa ennalta kantaa. Korvausvaatimus mahdollisista uusista hoitokuluista on esitettävä vakuutusyhtiölle.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.  

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
​​​​​​​Esittelijä Sternhufvud

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia