Tapahtumatiedot

Jäsen on hakenut vakuutuskassalta lisäetuuskorvausta 15.1.2018 ostetun lääkkeen 555,13 euron omavastuuosuudesta. Jäsenen työsuhde ja jäsenyys vakuutuskassaan ovat alkaneet 1.10.2017. Vakuutuskassa kieltäytyi lisäetuuskorvauksen suorittamisesta. Vakuutuskassan sääntöjen mukaan lisäetuuskorvauksia maksetaan vähintään neljä kuukautta vakuutuskassaan kuuluneelle jäsenelle.  

Jäsenen vaatimukset ja vakuutuslaitoksen kanta

Valituksessaan jäsen vaatii korvausta lääkkeen 555,13 euron omavastuuosuudesta. Jäsen kertoo, että ennen lääkkeen ostamista hän on ollut puhelinyhteydessä vakuutuskassaan. Hän on etukäteen halunnut varmistaa, onko lääkkeen omavastuu KELAn 50 euroa vai enemmän. Jäsen kertoo, että hän on saanut kaikki vakuutuskassan lähettämät kirjeet ja tiedot karenssista. Jäsenen mukaan vakuutuskassasta kerrottiin omavastuun olevan 50 euroa. Jäsen tuo esille, että hän olisi voinut siirtää lääkkeen ostamisen ajankohtaa myöhäisempään.

Vakuutuskassan antaman vastineen mukaan toimihenkilö ei muista käydyn puhelinkeskustelun sisältöä kokonaan, joten hän ei voi täydellisesti kumota jäsenen näkemystä puhelun sisällöstä. Asiakaskirjeissä ja kassan internet-sivuilla on maininta uusien jäsenten neljän kuukauden karenssista lisäetuuksissa. Vakuutuskassa toteaa, että se ei pysty arvioimaan, olisiko jäsen pystynyt olemaan ilman lääkettä ilman terveyshaittoja kaksi viikkoa, jolloin hänelle olisi korvattu lisäetuutena 50 euron yli menevä osa.

Vakuutuskassa on todennut lisävastineessaan, että sääntöjen mukainen kassan vastuu lisäetuuksien osalta alkaa jäsenyyden alusta. Tämä vastuu tarkoittaa vastuuta laskutuskumppaneille. Pääsääntöisesti jäsenyritykseen työsuhteen solminut henkilö saa jo jäsenyyden alussa kassan numerolla varustetun kelakortin. Esittäessään kortin palveluntuottajalle asiakas saattaa saada lisäetuuden ”korvattuna”, jos hän ei huolehdi kustannusten maksamisesta karenssiaikana suoraan palveluntuottajalle. Tällaisessa tapauksessa laskutuskumppani laskuttaa sekä lisäetuuden että sv-osuuden kassalta ja kassa lähettää asiakkaalle omavastuulaskun lisäetuudesta.

Vakuutuskassan säännöt

Vakuutuskassan sääntöjen 17 §:n mukaan kassan vastuu lisäetuuksien osalta alkaa jäsenyyden alkamisesta lukien ja päättyy jäsenyyden päättyessä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko jäsenellä oikeus saada korvaus 15.1.2018 ostetun lääkkeen omavastuuosuudesta lisäetuutena. Vakuutuskassan vastuu lisäeduista perustuu vakuutuskassan sääntöihin. FINE ei sille esitetyn selvityksen perusteella ole voinut todeta, että jäsen olisi saanut ennen lääkkeen hankkimista vakuutuskassalta puhelimitse virheellistä tietoa lääkkeen omavastuuosuuden korvattavuudesta. FINE arvioi vakuutuskassan korvausvastuuta sääntöjen sisällön perusteella.

Korvattavia lisäetuuksia koskevan vakuutuskassan sääntöjen 15 b §:n mukaan kustannuksina korvataan vähintään neljä kuukautta kassaan kuuluneelle lääkärin määräämät lääkkeet kokonaan silloin, kun korvaus on laskettu siitä hinnasta, josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu. Toisaalta niin ikään lisäetuuksia koskevan sääntöjen 17 §:n mukaan kassan vastuu lisäetuuksien osalta alkaa jäsenyyden alkamisesta lukien ja päättyy jäsenyyden päättyessä.

Vakuutuskassa voi määrätä säännöissään, mitä lisäetuuksia ja millä edellytyksillä se jäsenilleen korvaa. Tarkasteltavien sääntöjen 17 §:n mukainen määräys lisäetuuksia koskevan vastuun alkamisesta on vakuutuskassatoiminnassa yleisesti käytetty. Kyseinen määräys koskee vakuutuslaitoksen vastuun alkamista vakuutettua jäsentä kohtaan. Näiden sääntöjen 15 b §:n johtolauseen määräys lisäetuuksia koskevasta neljän kuukauden karenssiajasta koskee samaa seikkaa kuin edellä kuvattu 17 §:n määräys eli lisäetuuksia koskevan vastuun alkamista.

Tarkasteltavissa säännöissä lisäetuuksia koskevan vastuun alkamisesta on määrätty kahdessa eri kohdassa. Määräykset ovat keskenään ristiriitaiset. FINE katsoo noudattamansa käytännön mukaisesti, että sääntöjä on sovellettava tällaisessa tilanteessa jäsenen eduksi.  Sairauskassan vastuu on tämän jäsenen osalta voimassa sääntöjen 17 §:n mukaisesti siten, että kassan vastuu lisäetuuksista on alkanut 1.10.2017 jäsenyyden alkaessa, jolloin myös hänen jäsenmaksuvelvollisuutensa on alkanut. Kassan vastuun perustuessa sääntöjen sisältöön asiassa ei ole merkitystä sillä seikalla, että onko vakuutuslaitos informoinut jäsentä neljän kuukauden karenssiajasta.  

Lopputulos  

FINE suosittaa vakuutuskassaa korvaamaan jäsenen 15.1.2018 hankkiman lääkkeen kustannukset vakuutuskassan sääntöjen 15 b § 3 a) kohdan mukaisesti.      

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen