Tapahtumatiedot
Asiakkaan niska vääntyi voimakkaasti 22.12.2016 kamppailuseuran harjoituksissa. Harjoituksen jälkeen asiakas sai kovia hermokipuja ja joutui hakeutumaan ortopedin vastaanotolle. 18.1.2017 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin kookas välilevytyrä nikamavälissä C5-C6 ja hoitolinjaksi valikoitui leikkaushoidoton linja. Kivut poistuivat hiljalleen ja asiakas sai lääkäriltä luvan palata urheilulajin pariin. 8.2.2018 kamppailuseuran harjoituksissa tehdyn sparrauserän jälkeen hermokivut palasivat ja asiakas hakeutui 20.2.2018 uudelleen ortopedin vastaanotolle. Ortopedi suositteli uutta magneettitutkimusta, johon asiakas haki maksusitoumusta vakuutusyhtiöstään.
Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan hoito- ja tutkimuskuluja ajalta 11.1.2017 – 23.1.2017, mutta hylkäsi uuden, vuonna 2018 esitetyn maksusitoumuspyynnön. Yhtiön mukaan vuonna 2017 tehdyn magneettitutkimuksen löydöksenä ovat sairausperäiset muutokset. Yhtiön näkemyksen mukaan kysymyksessä on näin ollen vahinkotapahtumasta riippumaton sairausperäinen oireilu, joka ei kuulu vakuutusehtojen perusteella korvattavaksi. Yhtiö katsoi tapaturman osuuden tulleen korvatuksi 23.1.2017 mennessä, eikä myöntänyt maksusitoumusta uuteen kaularangan magneettitutkimukseen.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan sairaanhoitokulut sopimuksen mukaisesti. Asiakas vaatii lisäksi vakuutusyhtiötä suorittamaan korvausta opintojensa viivästymisestä, henkisestä kärsimyksestä ja vaivasta. Asiakas on käyttänyt runsaasti aikaa tapauksen selvittelyyn, joutunut pudottamaan opintokursseja pois ja kokenut unettomuutta ja ahdistuneisuutta asian selvittelyn aikana. Asiakas toteaa, ettei vamma ole sairausperäinen, vaan kysymyksessä on tapaturma eli äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttanut tapahtuma, joka on sattunut vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusyhtiö viittaa aiemmin antamaansa päätökseen ja toteaa, että tapaturman hoitokuluja on korvattu 11.1.2017 – 23.1.2017 väliseltä ajalta, jonka jälkeiseltä ajalta yhtiö kieltäytyy maksamasta asiakkaan hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että magneettitutkimuksessa on löydetty 5./6. kaulanikamavälin välilevytyrä hermojuurta painavana. Välilevytyrän synty johtuu Karjalaisen mukaan välilevyn edeltävästä rappeumakehityksestä. Kivun käynnistyminen taas johtuu siitä, että välilevyn pullistuma ja välilevytyrä ovat ahtauttaneet hermojuuren kulkureittiä ja aiheuttaneet hermojuuren puristustilan ja hermojuuren ärsyyntymisen oireiluineen kyseisen, lajille ominaisen suorituksen yhteydessä. Karjalainen toteaa, ettei välilevyn vaurion ja välilevytyrän synty ole asiassa esitetyllä mekanismilla mahdollinen ja katsoo kyseessä olevan sairausperäisen tilan hoito. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti, tehty magneettitutkimus sekä sen kuulemiskäynti.
Sopimusehdot
Asiassa sovellettavien vakuutusehtojen kohdan F.200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtokohdan F200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1–200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tulee maksaa asiakkaan hoito- ja tutkimuskulut yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiassa on lisäksi kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen suorittamaan korvausta asiakkaalle opintojen viivästymisestä, vaivasta ja henkisestä kärsimyksestä.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksenhakija näyttää tämän, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.
On riidatonta, että asiakkaalle on 22.12.2016 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma kamppailulajiharjoituksissa. Asiakkaalla on tapaturman jälkeisessä, 18.1.2017 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettu hermojuurta painava kaulanikamavälin välilevytyrä. Hermosärkyoireet paranivat leikkaushoidotta ja palasivat uudelleen kamppailulajitreenien jälkeen helmikuussa 2018.
FINE toteaa, että terve välilevy vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikamien sijoiltaanmenoihin. FINE viittaa lisäksi hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan välilevyn vaurion ja välilevytyrän syntyminen ei ole asiassa esitetyllä tapaturmamekanismilla mahdollista, vaan välilevytyrän synty johtuu tapaturmaa edeltävästä rappeumakehityksestä.
FINE pitää todennäköisenä, että kaularangan oireiluun ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat rakenteelliset, perinnölliset ja rasitusperäiset tekijät. Asiakkaalle sattunut tapaturma on tuonut välilevytyrän oireet esiin, mutta magneettitutkimuksessa todettujen kaltaisia muutoksia kaularankaan ei asiakkaan kuvaaman, 22.12.2016 sattuneen tapaturman seurauksena olisi todennäköisesti tullut ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden olennaista myötävaikutusta. Tämän vuoksi FINE katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on vakuutusyhtiön korvaamana aikana tullut huomioiduksi, eivätkä kaularangan tutkimuksen ja hoidon tarve enää 23.1.2017 jälkeiseltä ajalta ole syy-yhteydessä tapaturmaan.
FINE toteaa vielä, etteivät asiakkaan vaatimukset saada korvausta henkisestä kärsimyksestä, vaivasta ja opintojen viivästymisestä perustu lakiin eivätkä yksityistapaturmavakuutuksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin nyt käsiteltävänä olevan kaltaisessa vahingossa. FINE ei siten suosita muutosta näidenkään vaatimusten osalta.
Lopputulos
FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita muutosta päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Puhakka