Tapahtumatiedot

Asiakkaan (syntynyt vuonna 1956) toinen etuhammas (d 11) vaurioitui 22.6.2016 kun hän liukastui kiveen ja törmäsi veneen laitaan. Lisäksi hampaasta d 12 oli lohjennut pala. Korvausta hoitokuluista oli haettu yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvauksen hampaan d 11 hoidosta vuonna 2016.

Asiakas on toimittanut vuonna 2017 hammaslääkärin hoitoehdotuksen, jossa haetaan maksusitoumusta hampaan d11 keinojuurihampaaseen ja samalla tehtävään implanttileikkaukseen.

Hammasta d11 oli hoidettu ennen tapaturmaa. 11.12.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan hampaaseen oli asennettu kruunu. Hammas oli lohjennut ja sitä oli juurihoidettu. Lisäksi koko hampaiston tukikudostulehdusta oli hoidettu mm. 4.11.2016, 2.9.2015, 9.4.2014, 4.11.2013, 21.2.2012, 31.1.2012, 1.3.2011 ja 15.3.2010.

Henkilövakuutusehtojen 100.16 kohdan 4.1.2 mukaan tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään ennen tapaturmaa edeltäneeseen tilaan. Vakuutusyhtiö on katsonut korvauspäätöksessään, ettei suunniteltu toimenpide ole seurausta 22.6.2016 sattuneesta tapaturmavammasta, vaan hammas on oireillut jo ennen tapaturmaa. Vakuutusyhtiö ei ole myöntänyt maksusitoumusta keinojuurihammasleikkaukseen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on vaatinut maksusitoumusta hampaan d11 keinojuureen ja samalla tehtävään implanttileikkaukseen. Asiakas on kertonut lisävastineessaan, että leikkaus suoritettiin ja sen kustannus oli yhteensä 3 296,80 euroa. 

Vakuutusyhtiö on viitannut vastineessaan korvauspäätöksessä lausuttuun. Saatuaan tiedoksi FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö on ilmoittanut maksavansa 25 % implanttihoidon kustannuksista.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piironen on todennut lausunnossaan röntgenkuvista ilmenevän, että tapaturmahetkellä hampaan d 11 tukikudokset ovat olleet kroonisen tukikudostulehduksen eli parodontiitin heikentämät niin, että juuren luista tukea on menetetty noin 40-50 prosenttia. Tapaturmassa kiinnityskudokset ovat vaurioituneet lopullisesti niin, että hampaan uudelleenkiinnittyminen ei ole ollut mahdollista. Hammas on jouduttu poistamaan ja asianmukainen jatkohoito on hampaan korvaaminen hammasimplantilla.

Hampaan d 11 lopullinen irtoaminen on johtunut tapaturmasta, mutta siihen on oleellisesti vaikuttanut hampaan tukikudoksien heikentynyt kunto. Kun harkitaan hampaan d 11 hoitamista tapaturmaa edeltävään tilaan, on otettava huomioon sen todennäköinen pitkäaikaisennuste ilman tapaturmaa ja sen kunto implanttihoidon jälkeen. Piironen arvioi tapaturman osuuden d 11 implanttihoidon tarpeesta olevan 25 prosenttia.

Sopimusehdot

Yksityistapaturmavakuutusehdot, voimassa 1.1.2016 alkaen.

Vakuutusehtojen määritelmäosan mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

3.2 Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta

Tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.

Korvaaminen edellyttää, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Kor­vaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassaolevien vakuutuseh­tojen mukaisesti.

4.1.2 Muun sairauden tai vian myötävaikutus

Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Jos sairauteen tai sairauden paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta sairaudesta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi.

Tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.

Ratkaisusuositus

Tapaukseen sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut. Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.

Vakuutusyhtiö on suorittanut asiakkaalle FINEn riidanratkaisumenettelyn aikana 25 prosentin korvauksen implanttihoidon kustannuksista. Asiassa on näin ollen kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa lisäkorvausta kyseisestä hampaan implanttihoidosta.

FINE toteaa, että Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiakas on liukastunut ja iskenyt yläetuhampaansa veneen reunaan 22.6.2016. Hammaslääkärikäynnillä 27.6.2016 ylähuulen todettiin olevan hiukan turvonnut. Hampaan d 12 keskiviivan puoleinen kulma oli lohjennut ja viereinen hammas d 11 liikkui voimakkaasti. Diagnoosiksi oli merkitty luksaatio/subluksaatio.

27.6.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan tapaturmassa iskun saanut hammas d 11 jouduttiin poistamaan ientaskusta tulevan märkävuodon takia.

Hoitoehdotuksena oli keinojuuri hampaaseen d 11. Sulautuneen alveliluun takia implanttileikkauksen yhteydessä tarvittaisiin keinoluuta.

FINEn pyytämässä asiantuntijalausunnossa suukirurgian erikoislääkäri Jouko Piironen on katsonut, että hampaan d 11 lopullinen irtoaminen on johtunut tapaturmasta, mutta siihen on oleellisesti vaikuttanut hampaan tukikudoksien heikentynyt kunto. Kun harkitaan hampaan d 11 hoitamista tapaturmaa edeltävään tilaan, on otettava huomioon sen todennäköinen pitkäaikaisennuste ilman tapaturmaa ja sen kunto implanttihoidon jälkeen. Piironen arvioi tapaturman osuuden hampaan d 11 implanttihoidon tarpeesta olevan 25 prosenttia.

FINE katsoo asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella, ettei asiakkaan hammas d 11 vastannut tervettä hammasta. Hampaaseen oli asennettu kruunu 11.12.2013 ja lisäksi hammas oli lohjennut ja sitä oli juurihoidettu ennen tapaturmaa. Hampaiston tukikudoksia oli heikentänyt krooninen tukikudostulehdus eli parodontiitti, jota oli hoidettu mm. 4.11.2016. Tapaturma oli energialtaan voimakas, mutta se ei ollut kuitenkaan aiheuttanut viereisille hampaille hampaan d 11 vaurioon verrattavaa vahinkoa. Korvauksen määrään vaikuttaa myös se seikka, että vakuutusehtojen mukaan tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.

FINE katsoo hampaan d 11 tilasta ennen ja jälkeen tapaturman esitetyn lääketieteellisen selvityksen, tapaturmamekanismista saatujen tietojen ja pyytämänsä asiantuntijalausunnon perusteella, että implanttihoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton tekijä, hampaan d 11 tukikudoksien heikentynyt kunto. Ottaen myös huomioon hampaan tilan ennen tapatumaa, FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, jonka perusteella implanttihoidosta oli korvattu 25 prosenttia.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Nikunlassi