Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1979) on vakuutettuna sairausturvavakuutuksessa, jossa on sairaus- ja tapaturmakohtainen vakuutusmäärä.
Asiakas hakeutui molempien olkanivelten vaivojen vuoksi lääkärin vastanotolle. Olkapäiden magneettitutkimuksessa todettiin samanlaiset löydökset, mm. kiertäjäkalvosimen rappeuttava jännesairaus ja ylemmän lapalihaksen jänteen osarepeämä. Asiakkaan oikeaan olkapäähän tehtiin tähystys 31.8.2017. Asiakas haki maksusitoumusta vasempaan olkapäähän tehtävään tähystykseen.
Vakuutusyhtiö on käsitellyt vasemman ja oikean olkapään sairaanhoitokulut saman sairauden aiheuttamina. Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä on molemminpuoleinen rappeumasairaus ja rakenteellinen ongelma molemmissa olkapäissä, jolloin kyse on saman sairauden ilmenemisestä eri olkapäissä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii, että vasemman ja oikean olkapään sairaudet käsitellään erillisinä sairauksina.
Vakuutusyhtiö katsoo, että olkapäiden magneettitutkimuksissa on vastaavat löydökset, molempien olkapäiden löydöksenä on kiertäjäkalvosimen rappeuttava jännesairaus ja ylemmän lapalihaksen osarepeämä. Rappeumasairauteen liittyen on myös todettu olkanivelen rustoreunuksen takayläosan repeämä ja molemmin puolin oleva olkasolisnivelen nivelrikko. Esitiedoista ei ilmene, että jokin erityinen syy selittäisi olkapäiden oireet. Vakuutusyhtiö katsoo, että kyse on sisäsyntyisestä ongelmasta ja samat taustasyyt ovat vaikuttaneet siihen, että oirehtiminen on samankaltaista ja saman aikaan ilmennyttä molemmista olkapäissä. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä on yksi sairaus, jota hoidetaan molemmissa olkapäissä. Sairautta kohti korvataan sairaanhoitokuluja enintään 10 000 € vakuutustapahtumaa kohti.
Lääketieteellinen selvitys
FINEllä on käytössään E-lausunnot 30.3.2017, 5.5.2017, 12.5.2017, 31.7.2017, 1.9.2017, 16.1.2018 ja 1.2.2018.
Sopimusehdot
Yrityksen sairausturvavakuutuksen (voimassa 1.7.2014 alkaen) ehtojen kohdan R280.5 mukaan [vakuutusyhtiö] korvaa alkuperäisten tositteiden perusteella vakuutetun sairaudesta tai tapaturmasta edunsaajalle aiheutuneet ehtokohdassa 280.5.2 määritellyt sairaanhoitokulut siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sairaanhoitokulut korvataan vain, jos ne ovat syntyneet vakuutuksen voimassa ollessa. Samasta sairaudesta tai tapaturmasta sairaanhoitokuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa mainittuun vakuutusmäärään saakka.
Vakuutuskirjan 21.12.2016 mukaan korvaus tapaturman tai sairauden aiheuttamista hoitokuluista vakuutustapahtumaa kohti on enintään 10 000 €.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan vasemman ja oikean olkapään oi-reilu korvata eri sairauksina vai onko niiden katsottava johtuvan samasta syystä.
FINEn käyttöön toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan magneettitutkimuksissa on todettu molempien olkapäiden löydösten olevan varsin samanlaisia. Olkapäiden magneettitutkimuksessa todettiin kiertäjäkalvosimen rappeuttava jännesairaus, ylemmän lapalihaksen osarepeämä, olkanivelen rustoreunuksen takayläosan repeämä, pienen liereälihaksen ohentumaa ja rasvoittumaa ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Asiakkaan oikea olkapää tähystettiin 31.8.2017. Vasemman olkapään tähystysleikkaukseen asiakas on hakenut maksusitoumusta.
FINE toteaa, ettei sen käytössä olevista lääkärinlausunnoista ilmene eikä asiassa muutenkaan ole esitetty, että asiakkaan olkapäiden oireilut johtuisivat esimerkiksi tapaturmista. Asiakkaan olkapäissä todetut muutokset ovat FINEn käsityksen mukaan tyypillisiä rappeumakehityksen seurauksia. Vakuutuslautakunnan käytännössä (esimerkkinä oheinen VKL 85/08) on katsottu, että olkapäiden vähitellen kehittyvän rappeumasairauden seurauksena syntyvät muutokset johtuvat samasta sairaudesta, vaikka ne eivät ilmenisi samanaikaisesti. FINE katsoo, että asiakkaan vasemman ja oikean olkapään vaivat ovat seurausta samasta sairauskehityksestä, mistä johtuen oikean ja vasemman olkapään sairauden hoitoon on käytettävissä yksi vakuutusmäärä. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen