Tapahtumatiedot
Asiakas loukkasi oikean polvensa luistellessa 16.1.2017. Samaan polveen sattui toinen tapaturma jääkiekkopelin yhteydessä 25.11.2017.
Vakuutusyhtiö korvasi ensimmäisen tapaturman jälkeen polven hoidosta aiheutuneita kustannuksia 13.3.2017 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka. Vakuutusyhtiön päätösten mukaan jatkohoidon kulut eivät ole syy-yhteydessä tapaturmiin.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Kolme eri ortopedia on suosittanut polven leikkausta, mutta vakuutusyhtiö kieltäytyy korvaamasta sitä ja katsoo, että heidän korvausvelvollisuutensa on päättynyt maaliskuussa 2017. Yhtiön mukaan polvessa todetut muutokset eivät ole voineet synty tapaturmaisesti ja lisäksi polvilumpio sijaitsee hieman tavallista ylempänä. Kuitenkin polviortopedi on laittanut yhtiöön vetoomuksen, jossa todetaan, että kyseessä on terve polvi, eikä siellä ole tapaturmaan altistavia tekijöitä. Vakuutusyhtiötä ei ole kiinnostanut tuo selvitys.
Asiakas vaatii, että polven leikkauksesta aiheutuvat kulut sekä lääkärikäynti 31.1.2018 korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.
Lisäkirjeessään asiakas kiinnittää huomiota vakuutusyhtiön vastauksessa kerrottuun seikkaan siitä, että jo 16.1.2017 sattuneen tapaturman jälkeen magneettitutkimuksessa todettiin osittain revennyt ligamentti. Asiakkaan mukaan on perusteeton selitys, että tapahtumakuvauksessa ilmoitetussa tapaturmassa ei ole voinut aiheutua traumaattista polven sijoiltaanmenoa. Vakuutusyhtiö ei ole pyytänyt tarkennusta tapahtumakuvaukseen, eikä myöhemmin annettu isäselvitys enää vaikuttanut asiaan.
Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan aiemman kantansa. Luistelun yhteydessä aiheutunut tapaturma on ollut vähäenerginen eikä se ole ollut omiaan aiheuttamaan asiakkaan polvessa todettuja vammoja. Ilmoitetussa tapahtumassa ei terve polvilumpio voi mennä sijoiltaan. Tapaturman osuus on tullut korvatuksi 13.3.2017 suoritettuun magneettitutkimukseen mennessä.
Lisävastineessaan yhtiö toteaa, että asiakkaalle on sattunut kaksi oikean polven venähdystyyppistä vammaa. Myös jälkimmäinen, 25.11.2017 sattunut tapaturma on ollut vammaenergialtaan sellainen, että siinä on voinut syntyä korkeintaan venähdystasoinen vamma. Venähdyksen yhteydessä syntynyt polvilumpion luksaatio on ollut seurausta rakenteellisesta alttiudesta polvilumpion sijoiltaanmenolle. Polvilumpion sijoiltaanmeno ei ole tapaturmasta johtuvaa. Yhtiö toteaa, että tämän tapaturman johdosta on korvattu lääkärinpalkkio 16.1.2018 selvittelykuluna. Asiakas on saanut työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisen työntekijöiden vapaa-ajan vakuutuksen perusteella korvausta hoitokuluista sekä päivärahaa 6.1.2018 saakka.
Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaalla on tapaturman 16.1.2017 sattuessa ollut voimassa täysajan tapaturmavakuutus. Tapaturman 25.11.2017 sattuessa asiakas on ollut vakuutettuna toisen henkilön sopimuksessa. Vakuutusten vakuutusehdot ja -turva ovat olleet identtiset.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja toteaa lausunnossaan, että rakenteelliset ominaisuudet, kuten normaalia korkeammalla sijaitseva polvilumpio, normaalia laakeampi ura reisiluussa tai pihtipolvisuus voivat altistaa polvilumpion sijoiltaanmenolle, samoin kuin yleinen nivelsiteiden löysyys. Tässä tapauksessa on kuvattu ainoastaan korkellaolon rajoilla oleva polvilumpio. Tämä vähäiseksi katsottava rakennevika selittää Kiviojan mukaan hyvin sen, miksi asiakkaan polvilumpio on alkanut mennä sijoiltaan vasta aikuisiällä.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja toteaa, että 16.1.2017 sattuneen tapaturman jälkeen ensimmäinen lääkärissä käynti on tapahtunut vasta viikko tapaturman jälkeen. Kyseisellä käynnillä tehdyissä merkinnöissä ei ole mainintaa kaatumisesta. 22.2.2107 todetaan, ettei apprehensio-oiretta ole lainkaan, mistä johtopäätöksenä on todettu, ettei selkeää tuoretta sijoiltaanmenoa ole ollut. Magneettitutkimuksessa polvilumpion sivusiteet todettiin ehjiksi. Kiviojan lausunnon mukaan 16.1.2017 kuvatulla tapaturmamekanismilla terve, normaalirakenteinen polvi ei voi mennä sijoiltaan. Tapaturman 25.11.2017 yhteydessä on ilmeisesti tapahtunut polvilumpion täydellinen sijoiltaanmeno, johon on liittynyt polvilumpiositeen repeäminen ja veripolvi.
Polvilumpion sijoiltaanmenotaipumuksen vuoksi on suoritettu korjausleikkaus 7.5.2018.
Kiviojan lausunnon mukaan 16.1.2017 tapaturman yhteydessä kuvattu vammamekanismi, ilman ulkoista lumpioon kohdistunutta iskua, ei riitä saamaan tervettä polvilumpiota sijoiltaan. Kiviojan katsoo, että asiakkaan hoito on tapaturmaperäisin syin ollut perusteltua 13.3.2017 saakka.
Sopimusehdot
Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan HE 140 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys-, tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteelisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.
Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.
Vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Tapaturmana ei korvata rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja, nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaanmenoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaalle tulee korvata polven tutkimus- ja hoitokuluja tapaturmien 16.1.2017 ja 25.11.2017 johdosta. Vakuutusyhtiö on korvannut ensimmäisen tapaturman jälkeisiä kuluja 13.3.2017 saakka ja jälkimmäisen tapaturman perusteella lääkärinpalkkion 16.1.2018.
Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Asiakas on loukannut oikean polvensa luistellessaan 16.1.2017. Tällöin hän on kaatunut polvilleen, kun luistimen terä on jäänyt kiinni railoon. Asiakas on loukannut polven uudelleen jääkiekossa 25.11.2017. Tämän tapaturman osalta FINEn käytössä ei ole tarkkaa tapahtumakuvausta. E-lääkärinlausunnoissa 5.1.2018 ja 16.1.2018 on mainittu, että polvi on vääntynyt ja asiakas on tuntenut, että jokin on käynyt poissa paikaltaan. Polveen 13.3.2017 tehdyssä magneettitutkimuksessa polvilumpion sivusiteet on todettu ehjiksi. Jälkimmäisen tapaturman jälkeen polvesta punktoitiin 26.11.2017 110 ml verta. Magneettitutkimuksessa 4.12.2017 todettiin polvilumpion nivelsiteen sisäosassa repeämä ja reisiluun ulomman nivelnastan ulkoreunassa luuruhje polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitilaan sopien. Asiakkaalla on todettu hieman tavanomaista ylempänä sijaitseva polvilumpio.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 16.1.2017 sattunut tapaturma on ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan lievä, eikä se sovi yksinään aiheuttamaan polvilumpion sijoiltaanmenoa. FINE arvioi, että polvilumpion sijoiltaanmenoon on ollut olennaisesti myötävaikuttamassa asiakkaalla todettu polvilumpion rakennepoikkeavuus eli hieman tavanomaista ylempänä sijaitseva polvilumpio. Jälkimmäisen tapaturman osalta käytössä ei ole tarkkaa tapahtumakuvausta. Ottaen huomioon asiakkaalla jo aiemmin olleen polvilumpion sijoiltaanmenon ja todetun rakennepoikkeavuuden FINE pitää todennäköisenä, että myös jälkimmäiseen sijoiltaanmenoon ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät. FINE katsoo, että tapaturmien osuus asiakkaan oireilusta on vakuutusyhtiön huomioimina ajanjaksoina tullut asianmukaisesti korvatuksi eikä suosita asiassa lisäkorvausta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä