Tapahtumatiedot

Vastuuvahinkoilmoituksen 9.1.2015 mukaan A (s. 1954) oli 13.10.2014 poistumassa työpaikaltaan. A poistui pääovesta ja käveli noin 5 ̶ 7 askelta, kun hän liukastui maassa olevien, ehkä jo hiukan maatuneiden ja liukkaiden lehtien takia. A kaatui selälleen hiukan vasemman kyljen puolelle ja otti vasemmalla kädellä vastaan. Kaatumisen seurauksena A:n selkä ja vasen ranne kipeytyivät. A esitti asiassa korvausvaatimuksen B:n kunnalle, joka teki asiassa vahinkoilmoituksen vastuuvakuutukseensa.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään 25.2.2015, että kyseessä oli B:n kunnan vastuuvakuutuksesta korvattava henkilövahinko. Yhtiö maksoi A:lle korvausta vahingon yhteydessä rikkoutuneista tavaroista sekä 400 euron korvauksen kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta. Siltä osin, kuin A oli esittänyt korvausvaatimuksen ansionmenetyksestä (joko 250.000 euron kertakorvaus tai kuukausittainen korvaus 1.700 euroa), vakuutusyhtiö katsoi, ettei ansionmenetyksestä ollut esitetty selvitystä. A oli saanut lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella päivärahaa 9.12.2014 saakka tapaturmavakuutuksen vähimmäisvuosityöansion 12.440 euroa mukaisesti eikä A ollut esittänyt mitään selvitystä tätä suuremmasta ansionmenetyksestä työkyvyttömyysajalta.

A:n asiamiehen esitettyä 2.2.2016 asiassa uuden korvausvaatimuksen ansionmenetyksestä vakuutusyhtiö pyysi 3.2.2016 asiamiestä mm. toimittamaan euromääräisesti yksilöidyn vahingonkorvausvaatimuksen perusteluineen (esimerkiksi työnantajan selvitys) sekä yksilöimään, miltä ajalta ansionmenetyskorvausta haetaan. Pyydettyä selvitystä ei toimitettu vakuutusyhtiölle.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ansionmenetyksen osalta ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A on vuosina 2011 ̶ 2014 työskennellyt osastoapulaisena eri toimipaikoissa tehden ns. sijaisuuksia säännöllisesti. Vastuuvahinko sattui lokakuussa 2014, jolloin A oli tehnyt viikoittain sijaisuuksia ja hänelle oli annettu työvuoroja pitkälle eteenpäin vuoden 2015 keväälle. Ilman työtapaturmaa A:n kuukausiansiot olisivat olleet noin 1.400 ̶ 1.500 euroa kuukaudessa. A:n vuosiansiot ovat vuonna 2012 olleet 28.703,09 euroa ja vuonna 2013 22.296.87 euroa. Näistä määristä suoranaista ansiotuloa on vuodelta 2012 16.941,92 euroa ja vuodelta 2012 9.215,42 euroa. A katsoo, että hänen ansiotuloikseen pitäisi arvioida lähinnä vuoden 2012 ansiotuloja, jotka ovat siis 16.941,92 euroa vuodelta ja vastaavat 1.411 euron suuruisia kuukausituloja. Tätä näkemystä tukee myös jo ennen tapaturmaa annettujen työvuorojen runsas lukumäärä loppuvuodelle 2014 sekä suunnitellut työvuorot keväälle 2015. A viittaa valituksen liitteenä olevaan esimiehensä kirjalliseen lausumaan koskien jo suunniteltujen työvuorojen sopimusta A:n kanssa. Lisäksi vain osa työvuoroista määrätään etukäteen. Suurimmassa osassa sijaisuuksista kutsu töihin tulee lyhyellä varoitusajalla tekstiviestillä, eivätkä tällaiset kutsut työhön kirjaudu mihinkään raportteihin. A on ollut sairauslomalla tapaturman jälkeen 14.10.2015 ̶ 31.12.2015 [pitäisi olla 2014, Vakuutuslautakunnan huomio]. Sairausloma on jatkunut aina 1.1.2015 lukien, mistä tullaan toimittamaan lääkärinlausunnot. A katsoo esittäneensä vahingonkorvausvaatimuksen ajoissa, jo ensimmäisessä korvausvaatimuksessaan.

A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lisäselvityksenä vakuutusoikeuden 8.12.2017 antaman päätöksen. Vakuutusoikeus on katsonut, että A:lla 13.5.2015 tehdyssä leikkaustoimenpiteessä todettu ensimmäisen kämmennivelen rustovaurio on tapaturman 13.10.2014 seurausta ja määrännyt tapaturmavakuutusyhtiön maksamaan A:lle lainmukaisen korvauksen myös tämän vaurion osalta. Asia on palautettu tapaturmavakuutusyhtiölle tästä päätöksestä johtuvia toimenpiteitä varten.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vastuuvakuutuksesta tulee korvattavaksi henkilövahingon kärsineelle syntynyt todellinen ansionmenetys. Yhtiö hyväksyy A:n valituksessa esitetyn periaatteen siitä, että A:n ansiotuloiksi pitää hyväksyä etukäteen sovittujen työvuorojen mukaiset ansiotulot, jotka jäivät vahingon satuttua saamatta. Näin laskettavasta ansionmenetyksestä tulee vähentää ne tulot, jotka A työkyvyttömyydestä huolimatta on saanut, mukaan lukien lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella maksetut päivärahat sekä Kelan maksamat sairauspäivärahat.

Toisin kuin valituksessa esitetään, A ei ole ollut yhtäjaksoisesti sairauslomalla 14.10. ̶ 31.12.2014 välistä aikaa. Ensimmäinen työkyvyttömyysjakso on ollut 14. ̶ 17.10.2014. A:n työnantajan selvityksestä 13.4.2015 käy ilmi, että A:lla oli sovittu sijaisuus 13.10. ̶ 19.10.2014. A on saanut sairausajan palkan ajalta 14.10. ̶ 17.10.2014. A ei ole ollut sairauslomalla 18. ̶ 19.10.2014; työvuorolistan mukaan nämä päivät ovat olleet vapaapäiviä. Sairausajan palkka on korvattu A:n työnantajalle lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei työkyvyttömyysajalta 14.10. ̶ 17.10.2014 ole aiheutunut A:lle ansionmenetystä. A:n työnantajan selvityksestä ilmenee, että A on tehnyt sijaisuuksia 25.10.2014, 31.10.2013 ja 1.11.2014. A on ollut lääkärintodistusten mukaan uudelleen työkyvytön 17.11. ̶ 31.12.2014. Tapaturmavakuutusyhtiö on maksanut hänelle päivärahaa ajalta 17.11. ̶ 9.12.2014. Vakuutusyhtiö viittaa A:n työnantajan selvitykseen, jonka mukaan työvuoroja ei ollut sovittu ajalle 17.11. ̶ 30.11.2014. Tältä ajalta ei siten ole aiheutunut ansionmenetystä. Loppuvuoden 2014 työvuorot oli sovittu 19.11.2014 ja A:n ensimmäinen työjakso olisi ollut ajalle 1.12. ̶ 14.12.2014. Vakuutusyhtiö katsoo, että työkyvyttömyys on ollut syy-yhteydessä vastuuvahingon seurauksena aiheutuneisiin häntäluun ja ranteen ruhjevammoihin 9.12.2014 saakka ja työkyvyttömyyden syynä tämän ajankohdan jälkeen on ollut vahinkoon liittymätön peukalon tyvinivelen nivelrikko.

A on esittänyt, että hänelle olisi ilman onnettomuutta ollut säännöllisesti tarjolla keikkatöitä, joista saatava keskiansio olisi ollut noin 1.400 euroa kuukaudessa. Vakuutusyhtiö kiistää tämän vedoten A:n vuosien 2009 ̶ 2013 verotietoihin ja työnantajan ilmoitukseen 13.10.2013 ̶ 12.10.2014 maksetuista palkoista (yhteensä 10.582,35 euroa). A ei ole toimittanut vakuutusyhtiölle vuoden 2014 palkkatodistuksia, joista A:n välittömästi vahinkoa edeltänyt ansiotaso olisi selvitettävissä. Myöskään vuoden 2014 tai sitä myöhempien vuosien verotietoja ei ole toimitettu vakuutusyhtiölle. Ansiotason määrittäminen pelkästään vuoden 2012 palkkatuloihin perustuen ei ole perusteltua. Kyseinen vuosi on ollut poikkeuksellinen verrattuna pidemmän ajan ansiotuloihin. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturmavakuutusyhtiön määrittelemän 12.440 euron vuosityöansion voidaan katsoa olevan lähellä A:n todellista ansiotasoa.

Vakuutusyhtiölle ei ole toimitettu lääketieteellistä selvitystä ensimmäisen kämmennivelen rustovauriosta, joka A:lla on 8.12.2017 päivätyn vakuutusoikeuden päätöksen mukaisesti todettu. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei Vakuutuslautakunnan tule antaa asiassa ratkaisusuositusta tältä osin. Tarkoituksenmukaisinta olisi, että A esittäisi euromääräisen ja ajallisesti yksilöidyn korvausvaatimuksen, jossa on huomioitu hänen muualta jo saamansa korvaukset, sekä toimittaisi vakuutusyhtiölle tarvittavat selvitykset ja lääkärinlausunnot. Tämän jälkeen asiassa voitaisiin antaa korvauspäätös. Mikäli lautakunta antaa asiassa ratkaisun A:n ansiotulojen tasosta kuukausittain, vakuutusyhtiö toteaa pitävänsä vahingonkorvausvaatimusta mahdollisesti vanhentuneena. A ei ole edelleenkään esittänyt perusteltua korvausvaatimusta 1.1.2015 alkaen aiheutuneesta ansionmenetyksestä.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutettuna olevalle B:n kunnalle tilaisuuden esittää asiassa kannanottonsa.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset:

• A:n valitus Vakuutuslautakunnalle 21.2.2018
• vakuutusyhtiön vastine 25.3.2018
• A:n lisäkirjelmä Vakuutuslautakunnalle 16.4.2018
• vakuutusyhtiön lisävastine 4.5.2018
• A:n lisäkirjelmä Vakuutuslautakunnalle 6.6.2018
• vakuutusyhtiön lisävastine 5.7.2018
• B:n kunnan vastuuvahinkoilmoitus 9.1.2015
• A:n päiväämätön korvausvaatimus vakuutusyhtiölle (saapunut vakuutusyhtiöön 25.2.2015)
• vakuutusyhtiön korvauspäätös 25.2.2015
• A:n asiamiehen korvausvaatimus vakuutusyhtiölle 2.2.2016
• vakuutusyhtiön sähköposti asiamiehelle 3.2.2016 (lisäselvityspyyntö)
• lääketieteellinen selvitys: E-lääkärinlausunto 9.12.2014, TT-kuvauslausunto 4.12.2014, sairauskertomustekstejä ajalta 14.10.2014 ̶ 3.12.2014 sekä A-todistukset 14.10.2014, 17.11.2014, 1.12.2014 sekä 9.12.2014
• palkkatodistus 11.12.2014  
• Eläketurvakeskuksen työsuhdeote 8.12.2014
• A:n asiamiehen kirje A:n esimiehelle 30.3.2015 (pyyntö vahvistaa kirjallisesti syksylle 2014 ja alkuvuodelle 2015 sovitut työvuorot)
• A:n esimiehen selvitys 13.4.2015
• A:n työvuorotaulukko 29.9. ̶ 19.10.2014
• A:n verotuspäätökset 2009, 2010, 2011, 2012 ja 2013
• tapaturmavakuutusyhtiön vuosityöansiolaskelma 15.12.2014
• tapaturmavakuutusyhtiön korvauspäätökset 14.11.2014, 11.12.2014, 18.12.2014 ja 19.12.2014
• tapaturmavakuutusyhtiön takautumisvaatimus vakuutusyhtiölle 11.2.2015
• A:n työnantajan selvitys A:n määräaikaisista työsuhteista ajalta 3.6.2011 ̶ 20.1.2015
• A:n työnantajan tapaturmavakuutusyhtiölle toimittama palkkatodistus ajalta 1.1. ̶ 13.10.2014
• Vakuutusoikeuden päätös 8.12.2017
• vakuutuskirjaa vastaava selvitys B:n kunnan vastuuvakuutuksesta
• julkisyhteisön vastuuvakuutuksen ehdot.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys ansionmenetyksen korvaamisesta kunnan vastuuvakuutuksesta A:lle 13.10.2014 aiheutuneen henkilövahingon perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen

1. tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2. ansionmenetyksestä;
3. kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4. pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 a §:n (16.6.2004/509) mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut. Tästä vähennetään ansiotulo, jonka vahinkoa kärsinyt vahinkotapahtumasta huolimatta on saanut tai olisi voinut saada taikka jonka hänen arvioidaan vastaisuudessa saavan ottaen huomioon hänen työkykynsä, koulutuksensa, aikaisempi toimintansa, mahdollisuutensa uudelleen kouluttautumiseen, ikänsä, asumisolosuhteensa ja näihin verrattavat muut seikat.

Julkisyhteisön vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 231.1 (Korvattavat vahingot) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutettu henkilö-, esine- ja varallisuusvahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)

Asian arviointi

1. Ansionmenetys ajalta 14.10. ̶ 9.12.2014

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lle on vastuuvahingon 13.10.2014 jälkeen kirjoitettu sairauslomaa ensin 14.10. ̶ 17.10.2014 (A-todistus 14.10.2014), sitten 17.11. ̶ 30.11.2014 (A-todistus 17.11.2014), 1.12. ̶ 14.12.2014 (A-todistus 1.12.2014) ja 9.12. ̶ 31.12.2014 (A-todistus 9.12.2014). Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun käsikirurgin E-lääkärinlausunnon 9.12.2014 mukaan A:lle tehdyssä vasemman ranteen tietokonekerroskuvauksessa on todettu lievää nivelrikkoa peukalon tyvinivelessä. Käsikirurgi on arvioinut, että kyseessä on tilanne, jossa nivelrikkoiseen niveleen tulee ruhjevamma, josta käsi ei toivu aivan samassa ajassa kuin nuori nivel. Konservatiivista hoitolinjaa on päätetty vielä toistaiseksi jatkaa etenkin, kun peukalo on toiminut erittäin hyvin ennen vammaa.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n työkyvyttömyysjaksot ovat syy-yhteydessä vastuuvahinkoon 9.12.2014 saakka. Yhtiön kanta perustuu vasemman ranteen tietokonekerroskuvauksen 4.12.2014 löydöksiin (nivelrikko).

Vahingonkorvauslain lähtökohtana on ansionmenetyksen korvaaminen täyden korvauksen periaatteen mukaisesti. Vahinkoa kärsinyt on saatettava taloudellisesti samaan asemaan, jossa hän olisi, jollei vahinkotapahtumaa olisi sattunut. Ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi saanut, jollei vahinkotapahtumaa olisi sattunut. Arviointi on tapauskohtaista. Yleensä arvioinnin lähtökohtana on se ansiotulo, jota vahinkoa kärsinyt on välittömästi ennen vahinkotapahtumaa saanut. Tästä arvioidusta menetyksestä vähennetään ne tulot, jotka vahingonkärsinyt saa vahingosta huolimatta. Näitä tuloja ovat varsinaisten tulojen lisäksi esimerkiksi työkyvyttömyysajalta saadut lakisääteiset toimeentuloetuudet. Näyttötaakka ansionmenetyksen syntymisestä ja sen määrästä on korvausta vaativalla.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A on työskennellyt osastoapulaisena eri toimipaikoissa. Työsuhteet ovat olleet lyhyitä sijaisuuksia. Vakuutuslautakunta katsoo, että ansionmenetyksen määrän arvioimisen lähtökohdaksi tulee tässä tapauksessa ottaa sairausloman vuoksi menetettyjen määräaikaisten työsuhteiden ansionmenetys.

Vastuuvahingon sattuessa 13.10.2014 A oli juuri aloittanut osastoapulaisen vuosiloman sijaisuuden, jonka piti kestää 13.10. ̶ 19.10.2014. Työkyvyttömyysajalta 14. ̶ 17.10.2014 A sai työnantajaltaan sairausajan palkan. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei kyseiseltä työkyvyttömyysjaksolta voida katsoa syntyneen ansionmenetystä.

Työkyvyttömyysajan 17.11. ̶ 9.12.2014 osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että ensimmäinen tälle ajanjaksolle sovittu määräaikainen työsuhde olisi alkanut 1.12.2014 (ja päättynyt 14.12.2014). Ajanjaksolle 17.11. ̶ 30.11.2014 ei lautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen mukaan ollut sovittu sijaisuuksia. A on saanut lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta päivärahaa koko työkyvyttömyysajalta 17.11. ̶ 9.12.2014 12.440 euron vuosityöansion mukaisesti. Vakuutuslautakunnan käyttöön ei ole toimitettu laskelmaa siitä, kuinka paljon A olisi saanut palkkaa ajanjaksolta 1.12. ̶ 9.12.2014. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän näyttämättä, että tältä ajanjaksolta menetetty palkka olisi ylittänyt tapaturmavakuutuksesta maksetun päivärahan.

A on esittänyt ansionmenetyskorvauksen maksamista noin 1.400 ̶ 1.500 euron kuukausiansion mukaisesti. Tämä vaatimus on perustunut A:n vuoden 2012 ansiotasoon sekä siihen, että suuri osa määräaikaisista työsuhteista sovitaan A:n mukaan lyhyellä varoitusajalla eikä niistä siksi ole ollut käytettävissä valmiita vuorosuunnitelmia. Vakuutuslautakunta toteaa, että ansionmenetys voidaan etenkin ns. epätyypillisten työsuhteiden kyseessä ollessa myös arvioida vahingonkärsineen pidempiaikaisen, keskimääräisen tulotason mukaisesti. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n palkkatulot ovat käytettävissä olevien selvitysten mukaan olleet vuonna 2011 11.161,87 euroa, vuonna 2012 16.941,92 euroa ja vuonna 2013 9.215,42 euroa. Selvitysten perusteella A on myös vahinkotapahtumaa edeltäneinä vuosina ollut toistuvasti lyhyissä, määräaikaisissa työsuhteissa, joiden välillä on ollut työttömyysjaksoja. Palkkatulot ovat jonkin verran vaihdelleet vuosittain. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n vahinkovuotta edeltänyt keskimääräinen ansiotaso on ollut suurin piirtein samalla tasolla kuin tapaturmavakuutusyhtiön määrittämä vuosityöansio.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän selvittämättä, että A:n ansionmenetys työkyvyttömyysajalta 17.11. ̶ 9.12.2014 olisi ylittänyt tapaturmavakuutusyhtiön samalta ajalta maksaman päivärahan. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta ansionmenetyksestä tältä ajalta.

2. Ansionmenetys 9.12.2014 jälkeen

Vakuutuslautakunta voi finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 10 §:n mukaan jättää riita-asian käsittelemättä, jos asiakas ei ole ensin pyrkinyt selvittämään asiaa suoraan palveluntarjoajan kanssa.

Vakuutusyhtiön kielteinen kanta työkyvyttömyysajan korvattavuuteen 9.12.2014 jälkeen on perustunut 4.12.2014 tehdyn tietokonekerroskuvauksen löydöksiin. Vakuutusoikeus on nyttemmin 8.12.2017 antamassaan päätöksessä palauttanut samaa vahinkotapahtumaa koskevan tapaturmavakuutusyhtiön päätöksen käsittelyyn tapaturmavakuutusyhtiöön. Vakuutusoikeus on katsonut mm. leikkauskertomuksen 13.5.2015 perusteella, että A:n vasemmassa kädessä todetut ensimmäisen kämmennivelen rustovauriot ovat syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Leikkauskertomusta tai muita lääketieteellisiä selvityksiä 9.12.2014 jälkeen tai tapaturmavakuutusyhtiön Vakuutusoikeuden päätöksen jälkeen tekemiä päätöksiä ei ole toimitettu Vakuutuslautakunnalle eikä vakuutusyhtiöön. Lautakunnan tai vakuutusyhtiön käytössä ei myöskään ole lääketieteellistä selvitystä työkyvyttömyydestä 31.12.2014 jälkeen.

Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, ettei A ole toimittanut vakuutusyhtiön eikä lautakunnan käyttöön kaikkia niitä selvityksiä, jotka vaikuttavat vastuuvahingosta johtuvan työkyvyttömyyden ja ansionmenetyksen arviointiin 9.12.2014 jälkeiseltä ajalta. Arviointi edellyttäisi ainakin lääketieteellisen selvityksen esittämistä 9.12.2014 jälkeiseltä ajalta sekä tietoa tapaturmavakuutusyhtiön vakuutusoikeuden päätöksen jälkeen antamista korvauspäätöksistä. Koska näitä selvityksiä ei ole esitetty vakuutusyhtiölle, yhtiö ei ole voinut tehdä asiassa korvauspäätöstä. Vakuutuslautakunta katsoo, että kyseessä on sen ohjesäännössä tarkoitettu tilanne, jossa asiakas ei ole ensin pyrkinyt selvittämään asiaa suoraan palveluntarjoajan kanssa. Lautakunta jättää kysymyksen ansionmenetyksestä 9.12.2014 jälkeiseltä ajalta tältä osin käsittelemättä ja kehottaa A:ta selvittämään asiaa ensisijaisesti vakuutusyhtiön kanssa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita ansionmenetyskorvausta ajalta 14.10. ̶ 9.12.2014. Siltä osin, kuin kyse on ansionmenetyksestä 9.12.2014 jälkeen, Vakuutuslautakunta jättää asian käsittelemättä. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Karimäki
Korpiola
Rusanen
Toimi