Tapahtumatiedot
Toinen henkilö horjahti 26.4.2014 asiakkaan päälle, jolloin asiakkaan oikea jalka vääntyi. Jalassa todettiin tapaturman jälkeen sisäkehräsen ja pohjeluun murtuma, sekä takakolmion pieni murtuma.
Vakuutusyhtiö on maksanut pysyvästä haitasta haittaluokan kaksi mukaisen korvauksen.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas katsoo, että pysyvän haitan korvaus ei ole riittävä. Asiakkaan nilkka on jäykkä ja nilkassa on merkittävästi liikerajoitusta ja jatkuvia kipuja. Nilkka on tietystä kohtaa tuntoherkkä ja aristava. Asiakas ei voi kävellä pitkiä matkoja, kipu pahenee rasituksessa. Myös asiakkaan vasen jalka kipeytyy, kun asiakas joutuu varomaan oikeaa jalkaansa. Vamma on pysyvä ja paheneva. Asiakas vaatii, että korvausta pysyvästä haitasta suoritetaan ainakin haittaluokan neljä-viisi mukaan.
Vakuutusyhtiö uudistaa päätöksissään lausutun ja toteaa, että haittaluokka vastaa tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusta koskevan asetuksen (29.12.2009/1649) haittaluokituksen kohtaa ” Alaraajat kokonaisuutena” ja pysyvän haitan haittaluokka asettuu haittaluokkaan kaksi. Lisäksi yhtiö mainitsee vastauksessaan, että haittaluokka viisi vastaisi nilkan vammoissa nilkan amputaatiota. Yhtiö toteaa myös, ettei tapauksessa ole näytetty, että vammasta olisi aiheutunut asiakkaalle sellaista erityistä kiputilaa, joka pitäisi erikseen huomioida pysyvän haitan haittaluokkaa määrittäessä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiasta lääketieteellisen asiantuntijanlausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen sisäkehräsen murtuma. Lisäksi todettiin korkea pohjeluun murtuma ja takakolmion pieni murtuma sekä nivelhaarukan leviäminen. Sisäkehräsen ja nilkkahaarukan murtumat hoidettiin ruuvikiinnityksillä. 10.1.2018 ortopedin vastaanottokäynnillä röntgentutkimuksessa todettiin lievä rappeuma. Jalkaterän taivutus ylöspäin onnistui 15 asteeseen, jääden 10 astetta vasemman liikkeestä ja jalkaterän ojennus oli 10 asetta vasemman ojennusta vähemmän. Sisäsivun arpialueella todettiin kiputuntemusta. Hermopinteitä ei todettu, eikä säären taaimmaisen lihaksen jänne ollut turpea. Ylänilkkanivelessä ei todettu virheasentoa.
Karjalainen katsoo, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla nilkan murtuman jälkitila vastaa tilankuvausten perusteella haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua alaraajan lievää toiminnanvajausta ja asettuu asteikon alaosaan. Haittaluokka on kaksi. Taivutusliikkeissä on todettu 10 asteen rajoittumista, eikä vahingon jälkitila siten vastaa yksityiskohtaisen vammanimikkeistön kohtaa ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento, haittaluokka kolme. Lisäksi Karjalainen toteaa, että haittaluokka viisi vastaisi nilkan amputaatiosta aiheutuvaa pysyvää haittaa, mihin tämän vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta ei ole verrattavissa.
Sopimusehdot
Tapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 4.2.2013 lähtien) kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haitta. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt tapaturman 26.4.2014 seurauksena.
Pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa haittaluokka-asetus 1649/2009. Pysyvää haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu ja vaikeusaste, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita. Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
Haittaluokituksen mukaan alaraajaa kokonaisuutena (kohta 2.2.) arvioitaessa kyseessä on haittaluokan 0–5 aiheuttava lievä toiminnanvajavuus, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja kun apuvälineen tarve on ajoittaista.
Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vahingonkärsineelle on vahinkotapahtumassa aiheutunut oikean nilkan sisäkehräsen murtuma. Lisäksi tapaturman jälkeen todettiin korkea pohjeluun murtuma ja takakolmion pieni murtuma, sekä nivelhaarukan leviäminen. Kliinisessä tutkimuksessa ortopedin vastaanotolla 10.1.2018 on jalkaterän taivutusliikkeissä todettu 10 asteen rajoittumista. Sisäsivun arpialueella todettiin kliinisessä tutkimuksessa kiputuntemusta. Hermopinteitä ei todettu eikä säären taaimmaisen lihaksen jänne ollut turpea. Ylänilkkanivelessä ei ole todettu virheasentoa. Asiakkaan vastaanotolla kertoman mukaan hän kärsii kivuista ja liikevajeesta ja liikevajeet aiheuttavat hankaluuksia työssä.
FINE viittaa edellä kerrottuun koskien nilkan tilannetta ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta jäänyt toiminnanvajavuus vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua alaraajan lievää toiminnanvajavuutta ja haittaluokkaa kaksi. Vakuutusyhtiön maksamaa haittakorvausta on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen