Tapahtumatiedot

Asiakas on ollut golfmatkalla Espanjassa 27.10. – 10.11.2016. Asiakas on kaatunut 1.11.2016, ja asiakkaan jalka on murtunut. Asiakas ei ole voinut jatkaa golfin pelaamista, joka on ollut matkan tarkoitus. Asiakas on jalan murtuman johdosta keskeyttänyt matkansa ja palannut Suomeen 3.11.2016.

Asiakas on hakenut korvausta matkavakuutuksesta hoitokuluista, matkan keskeytymisestä sekä etukäteen maksetuista golfmatkan palveluista. Lisäksi asiakas on hakenut korvausta matkakuluista lääkkeiden hakuun sekä hiusten pesukuluista kampaamossa ja kampaamoon matkustamiskuluista.

Vakuutusyhtiö on maksanut korvauksia asiakkaalle aiheutuneista hoitokuluista. Matkan keskeytymisen ja etukäteen maksettujen golfpalveluiden osalta, lääkkeiden hakukulujen osalta sekä asiakkaan hiusten pesukulujen osalta vakuutusyhtiö on antanut kielteisen korvauspäätöksen. Vakuutusyhtiön mukaan matkan keskeytymisen korvattavuuden edellytyksenä on, että vakuutettu joutuu matkakohteessa sairaalahoitoon, tai vakuutetun matka keskeytyy ennen aikaisesti siitä syystä, että vakuutetun hoito lääketieteellisestä syystä vaatii paluun Suomeen hoitoon. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan matkan keskeytymiselle ei ole ollut lääketieteellisesti pakottavaa syytä. Vakuutusyhtiön mukaan matkan muuttuminen erilaiseksi kuin oli suunniteltu, ei ole vakuutuksen ehtojen mukaisesti peruste korvattavalle matkan keskeytymiselle.

Vakuutusyhtiö ei ole myöskään korvannut asiakkaan hiusten pesuihin liittyviä kuluja, koske vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksen ehtojen mukaisesti kyseisenlaisia kuluja ei korvata. Myöskään lääkkeiden hakuun liittyvien kulujen osalta vakuutusyhtiö on antanut kielteisen korvauspäätöksen sillä perusteella, etteivät kyseiset kulut kuulu vakuutuksen korvauksen piiriin.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on edelleen vaatinut korvausta matkan keskeytymisestä sekä pelaamatta jääneistä, etukäteen maksetuista golfkierroksista. Asiakas vetoaa vakuutusehtojen kohtaan 9.3.2 laajasta kattavuudesta korvattaviin kuluihin. Asiakkaan mukaan on yksiselitteistä, että matkan keskeytymisestä korvataan keskeytymisen vuoksi kokonaan käyttämättä jääneet, etukäteen maksetut palvelut ja paikalliset retket kohteessa. Asiakkaan mukaan tällaisia palveluja ovat etukäteen maksetut golfkierrokset. Asiakkaan mukaan hänellä on vakuutuskirjan mukaan laajan kattavuuden mukainen matkan keskeytymisturva, joten matkan keskeytyminen tulee korvata. Asiakas on lisäksi vaatinut edelleen korvausta hiusten pesusta kampaajalla sekä taksimatkoista kampaajalle.

Vakuutusyhtiö on toistanut kielteisen kantansa korvattavuuteen. Vakuutusyhtiön mukaan matkustajavakuutuksesta voidaan suorittaa korvausta vain siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusehdoissa on tyhjentävästi lueteltu ne tilanteet, joissa matkan keskeytyminen korvataan. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan ennenaikaiselle paluulle Suomeen, ei ole ollut lääketieteellisesti pakottavaa syytä, joten matkan keskeytyminen ei ole vakuutuksesta korvattava. Vakuutusyhtiön mukaan, koska kyseessä ei ole ollut vakuutusehtojen mukainen matkan keskeytyminen, ei käyttämättä jääneitä palveluja korvata matkan keskeytymisen perusteella.

Vakuutusyhtiö mukaan hiusten pesuihin liittyvät kustannukset eivät ole vakuutuksen ehtojen mukaan korvattavia kuluja. Matkakulujen osalta vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutuksen ehtojen mukaan korvattavia matkakuluja ovat kohtuulliset matkakulut paikalliseen lääkäriin tai hoitolaitokseen, eikä muita matkakuluja vakuutuksen perusteella korvata.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusehdot

3. Matkustajan hoitoturva

3.2 Korvattavat kulut

3.2.1 Matkasairaudet ja — tapaturmat

Kulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Näistä kuluista korvataan

- kohtuulliset maksut lääkärin tai terveyden-huoltoalan ammattihenkilön suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä

- maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista ja haavasidoksista

- sairaalan hoitopäivämaksut

- kohtuulliset matkakulut paikalliseen lääkäriin tai hoitolaitokseen. Oman auton tai vuokra-auton käyttämisestä korvataan enintään sairasvakuutuslain perusteella annetussa Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa määritelty moottoriajoneuvon matkakustannusten määrä

- kulut ortopedisesta tuesta, kun kyseessä on korvattavan leikkauksen tai korvattavan tapaturman vuoksi hankittu ensimmäinen ortopedinen tuki. Näitä kuluja korvataan enintään 500 euroa leikkausta tai tapaturmaa kohti

- kyynär- tai kainalosauvojen vuokrauskulut

- kustannukset murtuman tai leikkaustoimenpiteen jälkeisestä välttämättömästä lääkärin määräämästä fysioterapiasta. Vakuutuksesta korvataan vakuutustapahtumaa kohti enintään 10 hoitokertaa. Hoitoja korvataan kuitenkin aina enintään vakuutuskirjassa kerrotulta ajalta sairauden hoidon tai tutkimuksen alkamisesta tai tapaturman sattumisesta.
 
Kuluina korvataan myös matkasairauteen tai —tapaturmaan liittyvät

- välttämättömät matkan aikana aiheutuneet puhelinkulut 200 euroon asti

- tarpeelliset sairaanhoitoon liittyvien välttämättömyystarvikkeiden hankintakustannukset 200 euroon asti, milloin ne paikallisen tavan mukaan eivät sisälly sairaalahoitoon.
 
Vakuutusyhtiö voi vaatia, että vakuutettu kuljetetaan yhtiön kustannuksella Suomeen hoitoon, jos paikallinen hoito muodostuisi Suomen vastaavan tasoiseen hoitoon nähden merkittävän kalliiksi. Mikäli vakuutettu ei tähän suostu, yhtiö maksaa ulkomailla annetusta hoidosta korkeintaan sen määrän, joka vastaa kustannuksia vakuutetun kuljetuksesta Suomeen ja hoidosta Suomessa.
 
Matkasairauden aiheuttamia kuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa kerrotulta ajalta tutkimuksen tai hoidon alkamisesta. Matkatapa-turman aiheuttamia kuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta.
 
9. Matkan keskeytymisturva
 
9.2.1 Korvattavat tapahtumat
 
Matkan keskeytymiskuluja korvataan, mikäli vakuutetun jo alkanut matka muuttuu siksi, että vakuutettu joutuu matkakohteessa sairaalaan tai joutuu palaamaan matkakohteesta Suomeen matkan päättymispaikalle ennenaikaisesti vakuutusehdoissa määritetystä syystä.
 
Matkan keskeytyminen korvataan, kun se on aiheutunut pakottavasti

- vakuutetun matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta

- yhteiselle matkalle lähteneen matkaseurueen jäsenen matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta

- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta huomattavasta omaisuusvahingosta.
 
Ennenaikaisen paluun osalta edellytys kulujen korvaamiselle on, että matkasairaus tai —tapaturma on sen laatuinen, että potilaan hoito lääketieteellisin perustein arvioituna pakottavasti vaatii paluun Suomeen. Pakottavuus arvioidaan ainoastaan lääketieteellisin perustein sairauden tai tapaturman osalta.
 
9.3.2 Laajasta kattavuudesta korvattavat kulut
 
Matkan keskeytymisestä korvataan ennen keskeytymisen syyn ilmaantumista maksettuja vakuutetun kuluja.
Keskeytymiskuluina korvataan

- keskeytymisen vuoksi kokonaan käyttämättä jääneet, erikseen maksetut palvelut ja paikalliset retket kohteessa

- keskeytymisen vuoksi kokonaan käyttämättä jääneet, erikseen maksetut retket ja matkaliput sen matkakohteen ulkopuolelle, jossa keskeytyminen tapahtui tai sieltä edelleen sekä vakuutetun osuus näihin liittyvistä, käyttämättä jääneistä majoitus-tai muista palveluista. Mikäli nämä kulut sisältyvät vakuutetulle seuraavan kohdan perusteella korvattavaan koko matkan hintaan, ei niitä korvata enää erikseen tämän kohdan perusteella

- koko matkan hinta vakuutetun menettäessä vähintään 40 % matkapäivistään sairaalahoitoon joutumisen tai ennenaikaisen matkalta paluun vuoksi. Korvaus sairaalahoidon vuoksi menetetyistä matkapäivistä maksetaan vain sairaalahoitoon joutuneelle. Mikäli sairaalahoitoon joutunut vakuutettu on alle 15-vuotias ja matkasairauden tai -tapaturman hoito vaatii lääkärin määräyksestä huoltajan hoitoapua, suoritetaan huoltajalle vastaava korvaus
[…]

Ratkaisusuositus

 
Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaan matkan keskeytyminen johtunut vakuutusehtojen mukaisesta syystä. Lisäksi tapauksessa on kysymys siitä, ovatko asiakkaan hiusten pesettämiskustannukset kampaajalla asiakkaalle tapahtuneen matkatapaturman perusteella vakuutuksesta korvattavia kustannuksia.
 
Nyt käsiteltävän olevien vakuutusehtojen kohdan 9.2.1 mukaan matkan keskeytyminen korvataan, kun se on aiheutunut pakottavasti vakuutetun matkatapaturmasta. Vakuutuksen ehtojen mukaan ennenaikaisen paluun osalta edellytys kulujen korvaamiselle on, että matkasairaus tai -tapaturma on sen laatuinen, että potilaan hoito lääketieteellisin perustein arvioituna pakottavasti vaatii paluun Suomeen. Pakottavuus arvioidaan ainoastaan lääketieteellisin perustein sairauden tai tapaturman osalta.
 
Käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas on palannut Suomeen kesken matkan siitä syystä, että asiakkaalta on murtunut jalka. Sovellettavana olevien vakuutusehtojen mukaan ennenaikainen paluu korvataan vain siinä tapauksessa, että potilaan lääketieteellinen hoito vaatii paluun Suomeen. Käytettävissä olevien selvitysten perusteella nyt käsillä olevassa tapauksessa ei ole esitetty mitään sellaista selvitystä, jonka perusteella asiakkaan hoito lääketieteellisin perustein arvioituna olisi pakottavasti vaatinut asiakkaan paluun Suomeen. Asiassa ei ole myöskään esitetty mitään sellaista selvitystä, jonka mukaan murtuneen jalan hoito ei olisi lääketieteellisesti arvioiden ollut mahdollista Espanjassa. FINE katsoo, että asiakkaan matka ei ole nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa keskeytynyt vakuutusehtojen vaatimalla tavalla, eikä asiakas siten ole vakuutuksen ehtojen perusteella oikeutettu korvaukseen matkan keskeytymisestä.
 
Asiakas on vedonnut lisäksi vakuutuksen ehtojen 9.3.2 mukaiseen matkan keskeytymisen laajaan kattavuuteen. FINE katsoo, että kyseinen vakuutusehtojen kohta määrittää laajan turvan mukaiset korvattavat kulut niissä tapauksissa, joissa vakuutetun matka on vakuutuksen ehtojen mukaisesti keskeytynyt. Kyseinen ehtojen kohta ei sen sijaan määritä niitä syitä, joiden perusteella matkan keskeytyminen korvataan, vaan matkan keskeytymisen korvaukseen oikeuttavat syyt luetellaan tyhjentävästi vakuutuksen ehtojen kohdassa 9.2.1. Koska nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan matka ei ole keskeytynyt vakuutuksen ehtojen vaatiman syyn johdosta, katsoo FINE, että asiakkaan tapauksessa ei myöskään tule sovellettavaksi vakuutusehtojen kohdan 9.3.2 mukaiset tarkemmat korvaussäännöt niistä kuluista, joita matkan keskeytymisen perusteella korvataan.
 
Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen kohdassa 3.2.1 määritellään ne kulut, joita matkatapaturman hoitokuluina korvataan. Kyseisessä tyhjentävässä luettelossa ei ole mainittu korvattaviksi kuluiksi matkakuluja kampaajalle, eikä myöskään hiusten pesukuluja kampaajalla.
 
Edellä mainituista syistä johtuen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
 
Lopputulos
 
FINE ei suosita muutosta asiassa.
 
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
                                       
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi