Tapahtumatiedot

Asiakas kaatui hiihtolenkillä 30.1.2017. Kaatuessaan asiakas satutti oikean olkapäänsä. Olkapään kivut jatkuivat huhtikuuhun saakka. Asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle 4.4.2017. Olkapää leikattiin 19.4.2017.

Vakuutusyhtiö on korvannut aiheutuneet kulut magneettitutkimukseen 4.4.2017 saakka. Yhtiö on 9.6.2017 ja 10.8.2017 päivätyillä korvauspäätöksillään hylännyt korvaushakemuksen jatkohoidon kulujen osalta. Yhtiö on katsonut, ettei oikean olkapään oireilu ja leikkaustarve johdu 30.1.2017 sattuneesta tapaturmasta, vaan olkapään hoidontarve on aiheutunut magneettitutkimuksessa todetuista rappeumaperäisistä muutoksista.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin. Asiakas vaatii oikean olkapään hoitokuluja korvattavaksi kokonaisuudessaan vakuutuksesta. Lisäksi asiakas vaatii korvausta muutoksenhausta aiheutuneista asiamieskuluistaan. Asiakkaalla on ollut lieviä oireita olkapäässä myös ennen tapaturmaa. Asiakkaan mukaan olkapää on kuitenkin ollut tapaturman sattuessa kivuton. Tapaturman jälkeen olkapää oli toimintakyvytön leikkaukseen saakka. Asiakkaan mukaan tapaturmamekanismi oli niin voimakasenerginen, että se riittäisi aiheuttamaan vakavia vaurioita olkapäähän. Magneettikuvauksessa ja leikkauksessa todettu ylemmän lapalihasjänteen repeämä on tapaturmainen, eikä vähäisille olkapään rappeumalöydöksille tule antaa asiassa merkitystä. Asiakas on eläkkeellä, eikä ole tarvinnut sairauslomaa. Tästä johtuen hän on sinnitellyt kivun kanssa kotona ja hakeutunut siksi lääkäriin vasta huhtikuussa.

Asiakas on FINElle toimittamassaan lisäkirjeessä todennut, että kyseessä on vähintään revähdystasoinen vamma ja jänteen repeämä. Tapaturman sattuessa tuntui, että jotakin repeää. Asiakas pystyi jatkamaan hiihtoa noin viikon tauon jälkeen, mutta olkapää oli kipeä. Ennen tapaturmaa olkapää oli oireeton normaalissa liikkumisessa ja perinteisellä tavalla hiihtokin onnistui.

Vakuutusyhtiö katsoo päätöstensä olevan vakuutusehtojen mukaisia, eikä syytä niiden muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin.

5.12.2016 ortopedin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa taivutus ja sivunosto onnistuivat passiivisesti. Aktiivisesti taivutus ja nosto onnistuivat hieman heikommin. Olkapään liikuttelu aristi ja aristusta todettiin lapaluunlisäk-keenalisessa tilassa. Hoidoksi määräytyi kipulääkitys, mobilisaatio ja fysioterapia.

Tapaturman jälkeen 4.4.2017 ortopedin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen liikeradan todettiin olevan täysi. Sivunosto ja sisäkierto aristivat ja tunnustellen havaittiin arkuutta lapaluunlisäkkeenalisen limapussin alueella. Sijoiltaanmenotesti aiheutti nivelen takaosaan voimakasta kipua, sekä rahinaa lapaluunlisäkkeen alla. Magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja lavanaluslihaksen jänteen, sekä rustoreunuksen rappeumaa. Lisäksi todettiin lapaluusolisluunivelen nivelrikkoa ja ahtautta, sekä olkalisäkkeen ulkoreunan terävöityminen. 19.4.2017 suoritettiin leikkaus, jossa ylemmän lapalihaksen jänne kiinnitettiin ja tehtiin olkalisäkkeenalisen tilan avarrus.  

Karjalaisen mukaan magneettitutkimuksessa ja leikkauksessa todettu kiertäjäkalvosimen repeämän synty johtuu ennen vahinkotapahtumaa kehittyneestä kiertäjäkalvosimen rakenteen rappeumaperäisestä heikentymisestä ja olkalisäkkeen-alisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Todettujen muutosten synty ei kuvatulla vammamekanismilla ja ajallisesti tapaturmaan liittyen ole mahdollista.

Sopimusehdot

Vakuutusehtojen (voimassa 21.5.2016 alkaen) kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittarahakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 kohdan 2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata tapaturmaan 30.1.2017 liittyen oikean olkapään hoidosta aiheutuneita kuluja.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.

Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.

Asiakkaalle on 30.1.2017 sattunut hiihtolenkillä tapaturma, jonka jälkeen oikea olkapää on kipeytynyt. Ensimmäisen kerran asiakas on hakeutunut tapaturman jälkeen olkapään oireilun vuoksi hoitoon 4.4.2017. Tätä käyntiä koskevan sairauskertomustekstin mukaan suksisauva on murtomaahiihdossa tökännyt ja uponnut lumeen, jolloin olkapäähän on tullut revähdys. Vahinkoilmoituksessaan asiakas on kertonut kompastuneensa suksen jäätymisen johdosta tasamaalla, jolloin kaatuessa oikea sauva jäi latupohjaan kiinni ja asiakas putosi polvelleen siten, että koko vartalon paino jäi oikean sauvan ja käden varaan. Magneettitutkimuksessa 4.4.2017 todettiin kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja lavanaluslihaksen jänteen sekä rustoreunuksen rappeumaa. Lisäksi todettiin lapaluusolisluunivelen nivelrikkoa ja ahtautta. Asiakas on jo ennen tapaturmaa ollut 5.12.2016 ja 23.12.2016 ortopedin vastaanotolla oikean olkapään kipeytymisen vuoksi ja olkapäätä on kuntoutettu fysioterapialla.

FINE katsoo, että asiakkaalle 30.1.2017 sattunut tapaturma on ollut vammamekanismiltaan ja -energialtaan suhteellisen lievä eikä se sellaisenaan sovi tyypillisesti aiheuttamaan olkanivelen rakenteisiin merkittäviä vammoja. Lääkärin vastaanotolle hakeutuminen on tapahtunut viiveellä, mikä osaltaan viittaa lievään tapaturmavammaan. Lisäksi asiakkaalla on kuvattu olleen oikean olkapään oireita jo ennen tapaturmaa. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla todetun kiertäjäkalvosimen repeämän synty johtuu ennen vahinkotapahtumaa kehittyneestä kiertäjäkalvosimen rakenteen rappeumaperäisestä heikentymisestä ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja pitää todennäköisenä, että asiakkaalla tapaturman 30.1.2017 jälkeen todetun kiertäjäkalvosimen repeämän syntyyn ovat olennaisesti myötävaikuttaneet ennen tapaturmaa kehittyneet rappeumamuutokset.

Edellä kerrotuilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Asiamieskulujen osalta FINE toteaa, että FINEn ohjesäännön 5 §:n mukaan Vakuutus- ja rahoitusneuvonta antaa ratkaisusuosituksia FINEn lautakuntien toimialueilla. Ohjesäännön 6 §:n mukaan lautakunnat eivät käsittele niille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista, ellei kyse ole siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. FINE ei siten käsittele asiamieskuluasiaa.

Lopputulos

FIE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen