Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 2001) loukkasi oikean nilkkansa aerobic-harjoituksissa 30.8.2016. Magneettitutkimuksessa nilkassa todettiin ulompien nivelsiteiden pohjeluun kiinnitysalueella kudosten epäyhtenäisyyttä ja turvotusta. Röntgentutkimuksessa todettiin ulompien nivelsiteiden alueella luumuodostumaa. Vakuutetulle oli aiemmin 22.1.2015 sattunut tapaturma samaan nilkkaan. Tuolloin magneettitutkimuksessa todettiin ulompien nivelsiteiden vauriot ja etumaisen ulomman nivelsiteen kiinnitysalueelta ulkokehräsestä irronnut pieni luunpala. Nilkan nivelsiteiden kiinnitys suoritettiin ankkuriompelein 21.4.2015 ja samalla luunpala poistettiin.
Vakuutusyhtiö on korvannut ensimmäisen tapaturman jälkeen syntyneet nilkan hoitokulut. Yhtiön kannan mukaan nilkan oireilu jälkimmäisen tapaturman jälkeen ja leikkaushoidon tarve johtuvat ensimmäisestä tapaturmasta. Yhtiö on ilmoittanut, että 5.9.2016 jälkeen aiheutuneet hoitokulut käsitellään 22.1.2015 sattuneeseen tapaturmaan liittyvinä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Vakuutetun huoltaja on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Hän vaatii, että vahinkotapahtumat käsitellään kahtena erillisenä tapaturmana. 30.8.2016 vakuutetulle on sattunut uusi tapaturma, joka ei liity aiempaan tapaturmaan mitenkään. Hoitokulut tulee korvata tapaturmaan 30.8.2016 liittyvinä.
Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan aiemman kantansa ja toteaa, että yhtiö on 30.8.2016 sattuneen tapaturman jälkeen korvannut hoitokulut 5.9.2016 suoritettuun magneettitutkimukseen saakka. 5.9.2016 jälkeen aiheutuneet hoitokulut käsitellään 22.1.2015 sattuneeseen tapaturmaan liittyvinä, sillä todetut nivelsiteiden kalkkimuodostumat ja niiden edellyttämä hoito johtuvat tapaturmavamman 22.1.2015 jälkitilasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja toteaa, että tapaturman 30.8.2016 jälkeen ensimmäisellä lääkärikäynnillä on kliinisessä tutkimuksessa todettu selkeä arkuus nilkan ulkosivulla. Kipu tuli etummaisen ulomman, sekä kantaluun ja telaluun välisen nivelsiteen alueelle. Röntgentutkimuksessa todettiin ulompien nivelsiteiden alueella luumuodostumaa. Magneettitutkimuksessa 5.9.2016 todettiin ulompien nivelsiteiden pohjeluun kiinnitysalueella epäyhtenäisyyttä ja turvotusta. Luurakenteiden tai nivelsiteiden vaurioita ei todettu. 30.8.2017 ortopedi totesi kliinisessä tutkimuksessa aristusta nilkan etumaisen ulomman nivelsiteen kiinnityksessä. Lausunnossa nilkka kuvataan tukevan oloiseksi ja hoidoksi määrättiin kortisoni-puudutepistos ylänilkkaniveleen. 11.1.2018 suoritettiin röntgentutkimus, jossa havaittiin luunmuodostumaa ulkokehräsen kärjen etualapuolella. Luunmuodostuma todettiin hieman aiemmissa kuvantamistutkimuksissa todettua tiiviimmäksi. Ortopedi esitti luunmuodostuman poistoa ja nivelsiteiden kiinnittämistä uudelleen, sekä kudosalueiden puhdistusta.
Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan 30.8.2016 liittyvinä ensimmäisen tutkimuskäynnin sekä magneettitutkimuksen. Vakuutetulla todetut ulompien nivelsiteiden kalkkimuodostumat johtuvat aiemmista nivelsidevammoista ja niiden hoidon edellyttämistä toimenpiteistä. Kyseiset kudoskalkkeumat eivät ole voineet syntyä 30.8.2016 sattuneen tapaturman yhteydessä.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen kohdan HE140 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruuminvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Vakuutuksen ehtojen mukaan vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko vakuutetun oikean nilkan 5.9.2016 jälkeen syntyneet hoitokulut korvata tapaturmaan 30.8.2016 liittyvinä.
Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
FINE viittaa käytössään oleviin asiakirjoihin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Vakuutetun oikea nilkka on kipeytynyt 30.8.2016 aerobic-harjoitusten yhteydessä. Nilkkaan 5.9.2016 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei tapaturman jälkeen ole todettu luurakenteiden eikä nivelsiteiden vaurioita, eikä nilkassa kliinisessä tutkimuksessa todettu nivelsiderepeämiin liittyvää epävakautta. FINE katsoo, että 30.8.2016 sattunut tapaturma on ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan lievä. Ottaen huomioon vahinkotapahtuman laadun, saman nilkan aiemmat nivelsidevammat ja niiden hoidon edellyttämät toimenpiteet, sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE katsoo, etteivät leikkaushoitoa vaativat kudoskalkkeumat ole syntyneet vahinkotapahtuman 30.8.2016 seurauksena. Oireiluun ja hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta 30.8.2016 riippumaton sairaus tai vika, eli oikeaan nilkkaan aiempien tapaturmien seurauksena syntyneet nivelsidevammat.
Edellä kerrotuilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen